非体外循环下冠状动脉搭桥术对冠心病的临床疗效

朱宇翔 王 凯 孔祥荣 (天津市第一中心医院心血管外科，天津 300192)

体外循环心搏骤停下冠状动脉搭桥术与非体外循环不停跳冠脉搭桥术现阶段被广泛的运用于临床治疗，Shih等〔1〕对两种手术方式的研究发现其均有各自的优势以及缺点。不停跳搭桥手术时近10年的创新手术之一，其得到了多数医生的广泛接受以及运用，为探究非体外循环下冠状动脉搭桥术的手术治疗情况，我院对2009年2月至2011年1月收治的冠心病患者实施非体外循环下冠状动脉搭桥术进行治疗，并对其手术方法以及患者预后有了较好了解。

1 材料与方法

1.1 临床资料 对我院2009年2月至2011年1月收治的冠心病患者中随机选取133例作为研究对象，其中男63例，女70例，患者年龄为43～81岁，平均年龄为(65.2±12.1)岁。其中32例合并高血压，11例合并糖尿病，其中急性心肌梗死恢复期的患者为13例，陈旧性心肌梗死伴不稳定型心绞痛的为20例，稳定性心绞痛为43例以及不稳定型心绞痛的为57例。对所有患者均进行冠脉造影结果显示1支血管病变的为44例，两支血管病变的为21例以及三支血管病变的为38例，四支以及以上的为20例。患者左室射血分数(LVEF)为0.62±0.21。1.2 方法 对本临床研究的所有患者均在麻醉前30 min对其采用0.5 mg/kg的吗啡以及0.3 mg的东莨菪碱进行肌肉注射，待患者进行手术室后给予患者面罩吸氧，并对患者的Ⅱ导联心电图以及脉搏、血压等会进行健康，同时对患者的尿量、直肠以及鼻咽温度进行监测。采用0.05 mg/kg的咪达唑仑，0.1 mg/kg的哌库溴铵，8～10 μg/kg的芬太尼以及10～20 ml的依托咪酯进行诱导麻醉，同时给予患者机械通气，并在右颈内静脉置入双腔中心静脉插管，对患者的中心静脉压进行监控。在手术中给予患者2～4 mg·kg－1·h－1的丙泊酚进行维持麻醉，同时对患者间断推注哌库溴铵4 mg，同时根据患者的临床特点对其采用0.5% ～2%的恩氟烷吸入，以维持麻醉深度。在术后对患者采用间歇正压通气，给予患者吸入100%的氧气，并将潮气量设定为6～9 ml/kg，呼吸频率设定10～12次/min，术前对患者的基础激活凝血时间进行检测，并在开胸后在离断动脉前，对患者静脉注射2 mg/kg的副肾，待5 min后对患者进行检测基础激活凝血时间，待其大于300 s时，进行下一步手术。在术中每1 h对患者进行检测基础激活凝血时间，以决定是否推加肝素，待血管吻合后，采用鱼精蛋白1∶1中和肝素，并使基础激活凝血时间恢复到正常水平。

1.3 检测指标 采用心电监护仪对患者的心电图、血压、心率以及脉搏血氧饱和度进行检测，同时对患者的每搏出量、心脏指数。中心静脉压等监控，同时对患者的血红蛋白等进行测定。

1.4 随访 对本临床研究的患者进行为期4个月～2年的随访，其中19例患者失访，随访中对患者的不良反应以及症状进行处理，并对患者进行康复指导。

1.5 统计学分析 对所有数据采用SPSS17.0进行分析，对计数资料采用χ2检验，对计量资料采用t检验，对等级资料采用秩和检验。

2 结果

2.1 手术及随访情况 所有患者均手术顺利，所有患者均在全麻非体外寻循环下实施手术治疗，进行搭桥1～5支，平均3.1支，实施手术时间为2～6 h，平均(3.2±1.2)h。随访结果显示，患者在接受治疗后其心绞痛的发生症状明显改善，患者的生活质量明显得到改善，患者1年内死亡病例。

2.2 手术相关检测指标 对本临床研究的所有监控指标的检测结果如表1所示，结果显示，患者吻合相关血管时，其相关指标有一定的变化(P＜0.05)。

表1 患者在手术中相关检测指标的变化(±s，n=133)

表1 患者在手术中相关检测指标的变化(±s，n=133)

与麻醉前比较:1)P＜0.05

指标 麻醉前 吻合前降支 吻合回旋支 吻合右冠状动脉 吻合近端 术后6 h SaO2(%) 98.2±0.9 97.2±0.3 94.9±0.51)96.7±0.4 98.7±0.7 98.8±0.8 PaO2(mmHg) 217.0±98.0 213.0±109.0 195.0±89.01) 204.0±99.0 214.0±94.0 218.0±101.0 Hb(g/L) 89.0±11.0 79.0±9.0 92.0±7.0 91.0±7.0 89.0±8.0 81.0±6.0 ABL(mmol/L) 1.1±0.4 1.3±0.7 1.9±0.51) 1.9±0.61) 2.1±1.11) 2.6±0.7 CK(U/L) 83.0±11.0 142.0±43.0 478.0±72.01) 564.0±85.01) 762.0±111.01) 1 028.0±271.01)ET-1(pg/ml) 101.0±12.0 123.0±23.01) 141.0±28.01) 134.0±28.01) 131.0±23.01) 103.0±21.0 HR(次/min) 71.0±8.0 67.0±5.0 88.0±10.01) 76.0±9.0 71.0±11.0 68.0±9.0 MAP(mmHg) 79.0±7.0 74.0±8.0 61.0±5.01)72.0±7.0 76.0±8.0 84.0±4.0

2.3 术中以及术后不良反应 在术中出现室颤者2例，出现暂时性缺血性改变者14例，术后卒中者1例，呼吸功能不全者13例，围术期心肌梗死者2例以及消化道溃疡出血者2例，肾功能不全者2例。

3 讨论

非体外循环冠脉搭桥手术较传统的冠脉搭桥术比较，其不但避免了对患者实施体外循环，而且降低了手术时间，减少了血液丢失、心律失常等发生率，同时也减少了输血、ICU监护时间和相关心血管活性药物的使用量〔2，3〕。

Lapierre等〔4〕对非体外循环下冠状动脉搭桥术的研究发现，其具有等同于体外循环心搏骤停下手术相同的临床疗效，同时其具有降低对患者的损伤，减少患者并发症的发生。本研究发现，对于心脏前壁血管以及右冠状动脉前中断血管的暴露对患者血流动力学的影响小，而对心脏下壁以及侧壁的血管进行处理时，由于对心脏进行了扭转、搬动等，从而导致患者的血流动力学改善相应的改变。笔者对患者进行相应的处理，从而有效地保证了患者血流动力学的稳定性。Puskas等〔5，6〕研究发现，在对心脏进行旋转时，其心排出量以及其MAP均有一定的降低，而在对其食管超声的研究发现，心排出量降低与右心室充盈不良有一定的相关性，通过本临床研究，我们认为对患者进行侧壁以及下壁吻合时，由于其扭转以及受压等影响，从而导致左心室结构发生变化，继而导致心排出量降低。有学者对血浆血皮素(ET-1)的研究发现，其随着手术时间的延长而增高，在本临床研究中，其在吻合回旋支时，其含量最高，提示对冠心病患者进行手术治疗时，由于其对心房、肺动脉、升主动脉内膜等损伤，从而使心脏以及血管内皮细胞释放大量的ET-1。刘建军等〔7，8〕研究指出，由于心脏手术操作所造成的损伤可刺激全身炎症反应，从而导致血浆内皮素以及心肌酶等升高，在本临床研究中ABL水平也与患者手术时间成正比。由于患者在术中吸入大量的高浓度氧，从而使其氧摄取率提高，继而维持患者的氧的供需平衡，在本临床研究中，我们发现其在吻合患者后旋支时特别明显，故在此过程中需要术者与麻醉医生相互配合，对患者的麻醉深度进行调节，同时对缺血进行预处理，合理地进行正性肌力药物以及液体的摄入，以保持患者良好的血流动力学稳定以及氧代谢的水平。辛军等〔9〕指出，围术期心肌缺血时导致搭桥手术并发症以及死亡的重要因素，故在本临床研究中，我们在术后对患者积极进行镇痛，降低患者的不良事件的发生。

综上所述，我们认为对冠心病患者采用非体外循环下冠状动脉搭桥术进行治疗，可降低患者再灌注损伤、心肌缺血、免疫损伤以及炎症的发生，从而有效地保护了患者的心脏功能，减低了心律失常以及呼吸神经系统等并发症的发生。

1 Shih YJ，Lin YC，Tsai YT，et al.Letter to the editor:concomitant off-pump coronary artery bypass grafting and thymectomy〔J〕.Heart Surg Forum，2011;14(4):E212-3.

2 Takahashi H，Okada K，Matsumori M，et al.Off-pump coronary artery bypass grafting in an octogenarian with situs inversus and dextrocardia:report of a case〔J〕.Surg Today，2011;41(8):1130-2.

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4 Lapierre H，Chan V，Sohmer B，et al.Minimally invasive coronary artery bypass grafting via a small thoracotomy versus off-pump:a case-matched study〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2011;40(4):804-10.

5 Puskas JD，Stringer A，Hwang SN，et al.Neurocognitive and neuroanatomic changes after off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting:long-term follow-up of a randomized trial〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg，2011;141(5):1116-27.

6 胡 波，朱建国，凌宝存，等.非体外循环下冠状动脉搭桥术30例〔J〕.临床军医杂志，2006;34(6):690-1.

7 刘建军.非体外循环下冠状动脉搭桥术的麻醉管理〔J〕.重庆医学，2010;39(7):868-70.

8 Takagi H，Manabe H，Umemoto T.Late mortality in off-pump versus onpump coronary artery bypass grafting:a meta-analysis of propensity scoreadjusted studies〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg，2011;142(2):475-7.

9 辛 军，王厚强，周建平，等.非体外循环下冠状动脉搭桥术的临床应用〔J〕.中国医师进修杂志·外科版，2006;29(5):37-8.