丙泊酚静脉麻醉对老年患者心率变异和血糖水平变化的影响

徐洪刚 (辽宁医学院附属第一医院麻醉科，辽宁 锦州 121001)

丙泊酚(异丙酚，propofol)是一种新型的静脉麻醉药，具有诱导快、血浆清除率高、麻醉诱导及苏醒迅速平稳、作用时间短、镇静良好、可控性强且无蓄积的特点，因而被越来越多的用于各种患者，但其对自主神经系统功能作用一直是学者关注的焦点〔1〕。丙泊酚对心血管有一定抑制作用，表现为血压下降、心率减慢等，对老年患者的影响更加明显〔2〕。本研究旨在通过观察丙泊酚在全麻诱导插管时老年患者心率变异性(HRV)和血糖变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料 行择期手术的气管插管全麻老年患者95例，男51例，女44例;年龄63～80岁;体重58～74 kg。术前超声心动图(ECG)、电解质、血生化常规检查正常;肝肾功能正常，且无心脑血管、呼吸系统疾患。

1.2 方法 术前30 min所有患者肌注咪达唑仑5 mg，阿托品0.5 mg，芬太尼 4 μg/kg，氟哌利多 0.08 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg。快速气管内插管，入室后均输入复方氯化钠注射液。

1.3 监测项目 应用DASH3000多功能监测仪连续监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)，采用美国产 DMS Holtwin7.0监测HRV、低频(LF)、高频(HF)、低频高频比值(LF/HF)。用血糖仪监测血糖。同时观察插管时有无呛咳等反应。

1.4 观察时间点 入室平卧10 min，诱导前测基础值(T1)、气管插管前1 min(T2)、气管插管后3 min(T3)，入院后次日晨抽血测空腹血糖(T0)。

1.5 统计学方法 应用SPSS16.0统计软件，计量数据以±s表示，组内不同时间点比较采用重复测量数据方差分析，组间相同时点比较采用多变量方差分析。

2 结果

2.1 患者诱导插管前后血流动力学指标的变化 T2时SBP、DBP、HR比T1时显著降低，T3时 SBP、DBP、H R比 T2显著升高(P＜0.01)。不同时间段组间方差分析结果显示，SBP、DBP、HR各时间段差异均显著(P＜0.01)。见表1。

2.2 患者诱导插管前后HRV指标的变化 T2时LF、HF、LF/HF比T1时显著降低(P＜0.05)，T3时LF、HF、LF/HF比T2时显著升高(P＜0.01或P＜0.05)。不同时间段组间方差分析结果显示，LF、HF、LF/HF各时间段差异均显著(P＜0.01或P＜0.05)。HRV在不同时间段变化不大，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.3 患者诱导插管前后血糖指标的变化 T2时血糖值比T1时显著降低(P＜0.01)，T3时血糖值与T2时差别不大(P＞0.05)。不同时间段组间方差分析结果显示，各时间段差异不显著(P＞0.05)。见表1。

表1 患者诱导插管前后血流动力学、HRV及血糖变化(±s，n=95)

表1 患者诱导插管前后血流动力学、HRV及血糖变化(±s，n=95)

与T2比较:1)P＜0.01，2)P＜0.05

时段 SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min) LF(Hz) HF(Hz) LF/HF HRV 血糖值(mmol/L)T1 125.3±10.21) 82.3±7.71) 88.3±10.91) 428±1522) 100.2±21.02) 6.0±2.12) 75.3±10.2 5.45±0.231)T2 96.4±9.8 60.8±5.2 65.7±8.5 362±131 75.3±28.4 4.0±1.7 74.2±11.8 4.52±0.21 T3 113.2±11.41) 75.4±8.11) 90.5±10.21) 554±1761) 90.1±22.72) 6.5±1.51) 80.9±13.6 4.80±0.26 F值 22.301 27.390 21.293 17.291 19.872 15.980 2.197 3.091 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05

3 讨论

无论麻醉药还是手术刺激均对自主神经功能产生较大影响，自主神经功能紊乱对糖尿病麻醉术中血糖的稳定危害更大。当全麻诱导气管插管，往往会对机体产生较强烈的刺激作用，导致机体对此作出强烈的应激反应，引起机体交感神经兴奋和垂体前叶-肾上腺皮质功能增强，机体内分泌、代谢及免疫功能紊乱，同时也影响了疾病转归和患者预后〔3～5〕。

丙泊酚是一种新型的静脉麻醉药，主要通过增强γ-氨基丁酸(GABA)的作用来发挥其镇静催眠，半衰期较短，输注浓度和血药浓度呈正相关，麻醉效果较好。但丙泊酚用量存在较大个体差异，通常认为，患者年龄、性别、饮酒史及毒瘾史对丙泊酚药效有较大影响，尤其是年老体弱及有其他系统并发症患者〔6〕。本研究结果提示，丙泊酚对交感、迷走神经活性、交感/迷走均衡性作用较强，可显著降低患者血压、心率值。究其原因可能与丙泊酚具有扩张外周血管、抑制血管运动中枢和阻断交感神经末梢释放去甲肾上腺素的效应作用有关。有学者指出机体应激可诱导肝脏糖元分解，增强糖异生作用，致使血糖升高。而手术创伤越严重，反应性高血糖也越明显，麻醉可抑制这种反应〔7〕。本研究提示丙泊酚对血糖降低程度不明显，与上述观点不尽相同，其原因可能为丙泊酚具有很强的亲脂性，能迅速而广泛地从血液分布到各器官和组织中，继而为快速的中间相，最后为缓慢的消除相有关。机体对丙泊酚耐受性低，长时间连续输注不易蓄积，因此连续输注易于维持稳定的血药浓度，连续用药比间断用药对血糖影响小。有研究显示，丙泊酚可抑制外周血管神经末梢交感神经递质释放，从而使血管平滑肌对外源性和内源性去甲肾上腺素反应减弱，起到扩张血管作用，HRV增快明显〔4〕。而本研究结果显示，在丙泊酚作用下，患者HRV变化不明显，这与上述观点稍有差异，但整体上来讲，患者HRV变化小，提示心肌耗氧量未有明显改变，这对老年患者的机体是有利的。但临床上有应用丙泊酚后出现严重心动过缓的报道，患者用药后HR由91次/min降至54次/min，插管后恢复到给药前水平，提示对术前存在心动过缓或窦房结功能低下的患者应慎用该药。综上，丙泊酚主要作用于迷走神经，并产生抑制效应，可加重糖尿病患者术后自主神经紊乱，对血糖影响不明显。

1 叶振海，孟尽海.异丙酚静脉麻醉对老年患者血压、心率及血糖的影响〔J〕.宁夏医学院学报，2002;24(2):127-9.

2 刘华瑞.异丙酚静脉麻醉对患者心率变异和血糖水平变化的影响〔J〕.临床医学，2010;30(8):13-5.

3 韩新生，吕建瑞，李有才，等.异丙酚目标控制输注用于全麻诱导时对机体应激反应的影响〔J〕.陕西医学杂志，2002;31(6):510-2.

4 敦社林，李 伟，张风仪.4种不同全麻诱导方式对循环及血糖的影响〔J〕.河北医药，2009;31(13):1601-2.

5 陈学新，蔡 萍，涂继善，等.依托咪酯与异丙酚在全麻诱导插管时心率变异性和血糖的变化〔J〕.实用医学杂志，2003;19(3):258-9.

6 成黎明，李 超.异丙酚靶控输注静脉麻醉对唇腭裂患儿血清淀粉酶及三酰甘油的影响〔J〕.实用儿科临床杂志，2009;24(11):836-8.

7 刘旭红，沈通桃.瑞芬太尼复合异丙酚用于小儿气管异物取出术麻醉〔J〕.实用临床医药杂志，2008;12(3):74-5.