无创呼吸机辅助治疗急性左心衰竭的疗效

于 水 顾 岩 吕 巍 温澄非 (吉林大学第一医院心血管中心，吉林 长春 130021)

急性左心衰竭是临床常见急危重症，起病急，进展快，病死率高。很多患者在常规强心、利尿、扩血管的基础上不能缓解症状，最终需气管插管、有创呼吸机辅助呼吸改善低氧血症，纠正心衰。但患者对有创通气耐受性差，不易被接受。Bi-PAP呼吸机作为一种无创通气手段，多年来已成功应用于呼吸衰竭患者的治疗。随着无创通气技术的成熟与不断完善，其在心血管领域的应用亦受到越来越多的重视。本文主要探讨无创呼吸机辅助治疗急性左心衰竭的疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 纳入标准 ①按《内科学》急性左心衰竭诊断标准〔1〕确诊;②有自主呼吸能力;③血流动力学较稳定;④意识状态良好;⑤能较好地保持面罩的密闭性;⑥有清除气道分泌物的能力;⑦患者知情同意且配合治疗。

1.1.2 排除标准 ①意识障碍;②呼吸微弱或停止;③无力排痰;④严重脏器功能不全(上消化道大出血、血流动力学不稳定等);⑤未经引流的气胸或纵隔气肿;⑥严重腹胀;⑦上气道或额面部损伤或术后畸形;⑧终末期心衰，心室射血分数(EF)≤30%;⑨急性心肌梗死伴低血压;⑩难以控制的心律失常。

1.1.3 对象 选取2010年5月至2011年12月入我科(CCU)病房符合入选标准的患者80例，随机分为实验组和对照组;实验组40例，男27例，女13例，年龄52～76〔平均(62±5.8)〕岁，原发病为冠状动脉粥样硬化性心脏病26例，高血压性心脏病6例，风湿性心脏瓣膜病3例，扩张型心肌病5例;对照组40例，男25例，女15例，年龄54～73〔平均(63±5.4)〕岁，原发病为冠状动脉粥样硬化性心脏病28例，高血压性心脏病5例，风湿性心脏瓣膜病2例，扩张型心肌病5例。两组患者性别、年龄、病种、心功能分级、B型脑钠肽(BNP)及动脉血气指标〔血氧分压(PaO2)、血氧饱和度(SaO2)〕等差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干预措施 两组患者均给予常规治疗(强心、扩血管、利尿、纠正酸碱失衡等)，对照组给予面罩吸氧，氧流量5～10 L/min;实验组予美国伟康BIPAP Vision无创呼吸机辅助呼吸，S/T模式，吸气相压力从6～8 cmH2O开始，呼气相压力从2～3 cmH2O开始，按照患者的耐受性逐渐增加吸气压(每次2～4 cmH2O，使潮气量至 8～10 ml/kg)，呼吸频率12～20次/min，氧浓度从100%逐步下调，维持氧饱和度90%以上。视病情逐步下调呼吸机参数，减短通气时间，直至完全脱机。

1.2.2 观察指标 治疗前后呼吸困难的症状及呼吸频率、心率、BNP、PaO2、SaO2的变化。

1.2.3 呼吸机撤机指标 ①神志清楚;②咳嗽反射增强，排痰有力;③血气分析正常;④双肺啰音消失;⑤循环功能稳定。

1.2.4 疗效评定标准 ①显效:治疗2 h后发绀消失，心悸、气促和呼吸困难等症状明显缓解，心率、血压和呼吸等生命体征恢复正常，肺部啰音减少或消失，动脉血气PaO2＞60 mmHg;②有效:治疗2 h后发绀和呼吸困难减轻，呼吸、心率、血压、SaO2或PaO2等指标改善;③无效:若临床症状无改善甚至加重，出现意识障碍，血气等指标恶化(动脉血氧分压PaO2＜55 mmHg，血氧饱和度SaO2≤85%，动脉血PH≤7.2)，则立即气管插管改为有创机械通气。心搏骤停或自主呼吸节律不齐，出现呼吸暂停或不规则呼吸者，均属于治疗无效。

1.3 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，治疗前后的比较用配对t检验，计数资料参数以百分比表示，采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较 实验组显效19例，有效16例，无效5例，总有效率87.5%;对照组显效14例，有效13例，无效13例总有效率67.5%。实验组有5例(12.5%)，对照组有13例(32.5%)需气管插管进行有创呼吸机辅助治疗，两组气管插管率有统计学差异(P＜0.05)。实验组中有70%患者在24～48 h内撤机。两组均未出现死亡病例。实验组3例出现轻度鼻梁部充血水肿，5例出现胃胀气。

2.2 两组治疗前后各临床参数的比较 两组治疗前心率、呼吸、PaO2、SaO2比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗2 h后，实验组心率、呼吸明显下降，PaO2及SaO2BNP明显改善，实验组与对照组差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后各临床参数的比较(±s，n=40)

表1 两组治疗前后各临床参数的比较(±s，n=40)

组别 治疗前HR(次/min)RR(次/min)PaO2(mmHg)SaO2(%)BNP(pg/ml)治疗后HR(次/min)RR(次/min)PaO2(mmHg)SaO2(%)BNP(pg/ml)实验组 126.3±6.4 36.8±4.4 51.6±3.0 80.6±9.1 1 354.3±90.1 106.2±4.5 24.4±3.4 66.8±3.3 95.5±2.8 458.7±25.3对照组 124.5±7.8 37.2±4.2 52.7±2.8 81.2±7.8 1 247.5±86.4 117.8±3.5 32.6±4.8 55.2±5.0 88.3±2.2 587.6±28.7 P值 0.262 6 0.678 6 0.094 0 0.752 4 0.154 6 0.000 1 0.000 1 0.000 1 0.000 1 0.000 1

3 讨论

急性左心衰竭在临床上是较为常见的急危重症，各种心脏疾病由于心脏排血量急剧降低和肺静脉压突然升高均可发生急性左心衰竭，由于心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，心源性肺水肿导致患者通气换气功能障碍，常迅速导致严重的低氧血症。短时间内严重缺氧可抑制心脏收缩，诱发缺氧性脑病及多器官功能衰竭而死亡，抢救是否及时合理与预后密切相关。

无创正压通气(CPAP)可减少患者呼吸肌做功，增加肺泡内压以防肺泡萎缩，减少肺水肿时的液体外渗，使肺泡内的渗出液减少，有利于肺泡氧穿过肺泡毛细血管膜进入毛细血管，改善通气血流比，减少肺内的分流，从而提高动脉SaO2，增加心肌供氧;同时减少静脉血回流，使左心前负荷减轻〔2，3〕。Kosowsky等〔4〕研究证实BiPAP和CPAP治疗30 min时左室EF增加，功能性二尖瓣反流减小，可使心脏前、后负荷降低，从而缓解心衰症状。本研究证实，实验组通过无创呼吸机辅助治疗，有效率明显提高。实验组临床症状、体征、血气指标和BNP在进行无创呼吸机辅助治疗后均明显好转，说明无创呼吸机的应用明显提高了急性左心衰竭患者的疗效。但是本研究样本含量较小，且未进行远期随访，因此有待于大样本的远期随访研究进一步指导无创呼吸机在急性左心衰竭中的临床应用。

无创呼吸机治疗急性左心衰竭护理时应注意:(1)加强心理护理。患者缺乏对无创呼吸机使用相关知识以及对疾病本身的认识，心理压力过大，在治疗过程中常表现出抵触情绪，拒绝治疗，引起人机对抗。护理人员应做好耐心细致的解释工作，讲解无创呼吸机治疗的重要性，教会患者正确的呼吸方式，以顺利完成治疗。(2)指导患者正确的呼吸方式，保持呼吸道通畅。协助患者采取舒适半坐卧位，保持头、颈、肩在同一平面，枕头不可过高，避免呼吸道变狭窄，影响通气效果〔5〕。护理人员教会患者解开面罩的方法，如发现患者有痰，应协助患者立即取下面罩，及时清除痰液，以免强气流使分泌物误入气道引起窒息。(3)密切观察患者病情变化，加强基础护理。(4)提供正确饮食指导。应给予易消化的半流质饮食或软食，不宜过饱，饭后0.5～1 h再使用无创通气。根据医嘱使用改善胃动力的药物，指导患者正确呼吸。保证呼吸机疗效的基础上，吸气压力不超过25 cmH2O，严重胃肠胀气时可进行胃肠减压。

1 陆再英，钟南山.内科学〔M〕.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:179-80.

2 杨晓燕，张军汉，李海明，等.无创呼吸机改善重度心力衰竭患者心功能的临床观察〔J〕.内科，2010;5(4):367-8.

3 陈扬渡，沈 宁.罗书裕，等.经喉罩置人气管导管机械通气联合吗啡治疗急性左心衰的临床研究〔J〕.中国医药导报，2010;7(9):44-5.

4 Kosowsky JM，Storrow AB，Carlenton SC.Continuous and bilevel positive airway pressure in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema〔J〕.Am J Emerg Med，2000;18(1):91-5.

5 李金霞，刘 莉，蔡卢铭.无创通气治疗急性左心衰竭的疗效与护理体会〔J〕.中国医学创新，2011;8(4):97-8.