改良经椎间孔椎体间融合术治疗老年外侧腰椎间盘突出症25例

荆兴泉 杨双石 (解放军第188医院骨科，广东 潮州 521000)

经椎间孔椎体间融合术(TLIF)治疗腰椎间盘突出症已成为近年来在脊柱外科的新术式之一，但传统TLIF需剥离较大范围的椎旁肌等软组织，导致术后瘢痕及椎旁肌的失神经支配〔1〕，影响了长期的治疗效果。近年来随着腰椎微创术的发展，对于腰椎力学解剖结构的进一步认识，本文观察采用改良TLIF手术治疗腰椎间盘突出症的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料及分组 2009年7月至2011年7月在我科治疗的50例老年外侧腰椎间盘突出患者，经影像学等检查诊断为单侧单间隙外侧腰椎间盘突出，合并不同程度的腰椎不稳或者椎间孔狭窄。随机分为观察组和对照组各25例，观察组男16例，女9例，平均(65.70±3.59)岁，平均病程(16.90±8.84)个月;对照组男，女各15例，平均(67.70±4.27)岁，平均病程(15.90±6.78)个月。两组性别组成、年龄、病程及病变节段等具有可比性。

1.2 治疗方法 均经保守治疗6个月以上无效，并同意参与研究。改良TLIF手术:全麻后取俯卧位，垫高腰桥。取旁正中切口，分离自背筋膜表面至后正中线2～3 cm，纵行切开胸腰筋膜，在多裂肌脂肪层深面扪及关节突，在该间隙钝性分离暴露关节突及横突。椎板拉钩显露视野，C臂机定位准确并按规范操作，分别在病变间隙上下椎弓根置入椎弓根螺钉。在咬除椎体关节突中，视情况切除少量椎板，并将切下的骨质修剪为碎骨块，以备植骨。髓核钳钳夹游离或脱出的髓核组织，小心将其向下取出。细致并反复在隧道内清除残余髓核，彻底将神经根减压。然后刮除软骨终板，冲洗椎间隙，钛棒组装后填入适量碎骨块，置入C型Cage，加压拧紧螺钉。仔细止血后置负压引流管一根，并逐层缝合切口。两组均术后常规使用抗生素3～5 d，观察组患者术后2 w带腰围下床适当活动，对照组术后

1.3 评价标准 疼痛的比较采用视觉评分法(VAS)以及日本骨科学会(JOA)关于腰腿痛治疗标准(29分法)分析术前及术后3个月的疼痛变化情况。记录两组患者平均手术时间、术中出血量、下床活动时间及治疗费用。随访期间均进行相关的影像学检查，评估术后3～12个月腰椎情况，包括椎间隙高度丢失，有无内固定物松动，断裂或者脱落，有无Cage移位及植骨融合情况。JOA改善的评价:(随访得分－术前得分)/(29－术前得分)×100%，低于25%为差，25% ～49%为中，50% ～74%为良，75% ～100%为优。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0软件包，计量资料采用±s表示，组间对比采用t检验，JOA改善分级等计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者术中及术后情况的比较 所有患者均无神经根损伤，无椎间隙感染、硬脊膜撕裂、脑脊液漏、下肢静脉血栓等术后并发症，对照组仅1例肥胖患者出现切口脂肪液化，给予对症治疗后好转。两组患者在手术时间、出血量、下床时间及费用上差异明显(P＜0.001)。见表1。

表1 两组患者术中及术后情况的比较(±s，n=25)

表1 两组患者术中及术后情况的比较(±s，n=25)

组别 手术时间(min) 出血量(ml) 下床时间(d) 费用(元)观察组 122.7±17.6 339.0±39.2 17.9±3.1 19 194.5±352.0对照组 176.6±15.3 555.8±99.9 29.1±1.5 25 398.00±478.7 t值 6.451 6.437 17.940 23.978 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组患者手术前后疼痛评分的比较 治疗3个月后，两组患者VAS评分及JOA评分均较术前有明显改善(P＜0.001)，但组间比较差异不明显(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后疼痛评分的比较(±s，n=25)

表2 两组患者手术前后疼痛评分的比较(±s，n=25)

与术前比较:1)P＜0.001

?

2.3 两组患者术后12个月随访期间植骨融合率及JOA改善情况的比较 两组患者植骨融合率差异不明显(P＞0.05)，但观察组JOA改善分级优于对照组(P＜0.05)。影像学检查未发现术后出现假关节，内置物断裂，松动移位，Cage下陷等并发症，提示两种治疗均具有较为肯定的长期疗效。见表3。

表3 两组患者术后6个月随访期间植骨融合率及JOA改善情况的比较(n)

3 讨论

传统的TLIF手术治疗外侧型腰椎间盘突出优点在于〔2〕:①减少或避免术中过度牵拉刺激神经根、硬膜以及脊髓，降低了神经损伤或者脑脊液漏的发生率。②切除单侧关节突，仅对患侧进行手术并避免损伤健侧，减少手术对于后柱结构的破坏程度，保留棘突韧带复合体结构，增加术后的力学稳定性。③术中放置Cage，分担脊柱前中部分的力学负荷，恢复椎间隙，重建矢状面的生理弧度，而且在纵向加压力的作用下植骨融合更快。但是传统TLIF手术取后正中切口，在棘突及椎板骨膜下剥离软组织以显露关节突及横突，剥离双侧椎旁肌肉范围较大，而且术中长时间牵拉，术后容易形成瘢痕愈合，椎旁肌失神经支配等生理改变，导致顽固性腰背痛甚至手术失败〔3〕。

根据椎旁软组织的解剖学特点，在改良TLIF中采用肌间隙入路，取旁正中切口，我们发现改良TLIF手术较传统TLIF手术具有手术时间短，术中出血量降低，术后下床时间短等优势。由于多裂肌和最长肌分别为主要的深层肌和浅层肌，钝性分离肌间隙即可显露关节突，国内外学者均发现，经多裂肌与最长肌间隙的手术入路行腰椎后外侧融合及置钉，可明显减少术中剥离与牵拉对周围软组织的损伤〔4〕。Hyun等〔5〕比较单侧(融合器置入侧)正中入路与旁正中入路患者术后的CT检查，发现正中入路侧患者术后的肌肉较旁正中入路患者术后萎缩更为明显。由于旁正中入路避免传统后路正中入切口对骶棘肌的剥离，可在一定程度上减少软组织的剥离，降低肌肉损伤，提高术后力学稳定性，因此术后早期即可下床活动。另外，后正中切口容易损伤其附近深部穿出的动、静脉，而改良TLIF可避免这些重要的血管损伤，降低术中出血量，最大限度地保护正常的生理结构，对于缓解术后疼痛，减少手术死腔，降低术后感染率，以及降低术后并发症，缩短恢复过程具有重要意义。

本研究中改良后方入路，减少了椎旁肌起止点剥离，有效避免了术后肌肉的去神经化及形成瘢痕，通过保留一侧关节突、椎板以及韧带复合体等结果降低手术创伤。尽可能避免破坏腰椎后侧结构，特别避免肌肉的损伤，随访12个月，观察组患者JOA改善分级优于对照组，与其他报道相符〔6〕。

两组患者均未出现严重的并发症，我们的经验在于熟悉椎间盘突出的解剖特点，手术操作轻柔，尽量避免对神经根，血管的损伤。选择以症状重的一侧为手术入路，仅显露一侧椎管，术中收集关节突碎骨并制作为大小合适的颗粒作为植骨来源，以提高融合率。术中尽量减少损伤椎板和黄韧带，防止其与硬膜囊形成粘连。对于合并黄韧带肥厚患者，视情况行半椎板或全椎板切除。手中不要过度地刮除软骨终板，避免术后因力学不稳定引起椎间融合器下沉〔7〕。椎间撑开安放Cage应略低于椎间隙的高度，提高了Cage安放位置的准确性，可有效缩短手术时间并避免影响术后脊柱的整体稳定性。

1 崔显峰，朱 悦.退行性腰椎不稳定的诊断研究进展〔J〕.中华骨科杂志，2007;27(7):539-42.

2 孙宏志，李 兵，卓祥龙，等.椎间盘内破裂症的诊断和经椎间孔腰椎间融合术的手术治疗〔J〕.中国矫形外科杂志，2007;15(19):1508-9.

3 邓树才，董荣华，赵合元，等.腰椎间盘突出症手术失败的原因和再手术方法的探讨〔J〕.中华骨科杂志，2007;27(2):90-5.

4 张绍东，王 寰，陈 辉，等.微创经椎间孔椎间融合术治疗腰椎退行性疾病〔J〕.中华外科杂志，2009;47(2):112-5.

5 Hyun SJ，Kim YB，Kin YS，et al.Postoperative changes in paraspinal muscle volume:comparison beween paramedian interfascial and midline approaches for lumbar fusion〔J〕.Korean Med Sci，2007;22:646-51.

6 陈兵乾，张 烽，居建文，等.经椎间孔入路和后路椎间融合术即可稳定性的生物力学比较〔J〕.临床骨科杂志，2007;10(5):455-7.

7 Carragee EJ，Spinnikie AO，Alamin TF，et al.A prospective controlled study of limited versus subtotal posterior discectomy:short-term outcomes in patients with herniated lumbar intervertebral discs and large posterior anular defect〔J〕.Spine，2006;31(6):653-7.