高龄食管癌患者手术后早期应用匀浆膳行肠内营养对术后疲劳综合征的影响

张志娟 张传莲 (沂水中心医院，山东 沂水 276400)

术后疲劳综合征(POFS)是外科术后常见和主要的并发症之一，主要与手术创伤、术后营养不良及代谢状况恶化、骨骼肌收缩力和耐力下降、炎症反应、免疫功能损伤有关，直接延长患者康复时间，降低患者生活质量〔1〕。对于高龄(≥60岁)食道癌患者，POFS是阻碍患者术后康复及生活质量的重要因素，部分患者甚至不能通过自身调节来克服POFS而需长期接受临床支持。肠内营养(EN)较肠外营养(PN)能明显减少患者胃肠道术后并发症，缩短住院时间，且病死率无增加。本文拟探讨高龄食管癌患者术后采取早期EN加PN支持能否减轻高龄患者POFS的严重度，缩短POFS的病程。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2006年1月至2011年1月，我科食管癌患者98例，其中男67例，女31例;平均年龄(66.3±6.4)岁。术前诊断明确，手术方式为经左胸后外侧切口切除食管，39例行弓下吻合，25例弓上吻合，22例行左颈部吻合，经右胸(三切口)左颈部吻合12例。本组患者均符合下列入选标准:(1)临床诊断明确，均符合手术指征;(2)体重近期内无明显下降;(3)不伴有糖尿病或其他慢性病;(4)无脓毒血症征象;(5)血生化、血常规及肝、肾功能检验结果正常;(6)呼吸系统功能术前筛选检查(包括临床检查、肺功能检查)结果正常;(7)术前心功能正常。所选患者术前均签署知情同意书。随机分为观察组(EN+PN组)49例，对照组(PN组)49例。两组患者年龄、性别、疾病等一般资料比较差异无显著意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 营养实施方法 观察组给予PN+匀浆膳EN，营养支持的目标是达到 30 kCal·kg－1·d－1，其中脂肪供热 50% ～60%，碳水化合物供热40% ～50%，热氮比为1∶130，蛋白质为1.09 kg/d。给予 20%中长链脂肪乳 250 ml、复方氨基酸250 ml、高糖200 ml静脉滴注，其余热卡由匀浆膳供给。术中经吻合口置入十二指肠营养管深度超过十二指肠降段。经鼻肠管应用肠内营养泵泵入营养液(匀浆膳)，术后6～24 h开始，手术后当天500 ml，术后第1天起予全量1 500 ml/d，不足之能量和液体由静脉营养补充;同时给予生长激素。对照组予静脉高营养，能量为脂肪占35%，碳水化合物占49%，热氮比为1∶131，目标亦是热卡达到 30 kCal·kg－1·d－1。

自制匀浆膳配方及制作方法馒头(面粉)或大米粉、鸡蛋、嫩瘦肉、牛奶、适量蔬菜、适量糖、盐、食用油，将选择的食物按一定数量称量备用，制熟后装入电动搅拌机内磨碎搅拌成匀浆。消毒后配制成每份(200～300 ml)，便于临床使用。一般当天使用，最多在冰箱内冷藏保存24 h。

1.3 监测方法 ①疲劳的定量:患者分别于术前、术后第4天和第7天使用视觉模拟疲劳尺(VAS)〔2〕估计疲劳的主观感觉，每次测试均由同一名护士向患者解说清楚计量尺的标度(1～10)。患者在不知晓其他情况和对以往的测定值不作讨论的情况下，即完全排除主观意念下进行单独计分(无疲劳:l～2分，感觉尚可，过度活动时乏力，睡眠正常;轻度疲劳:3～5分，能维持日常生活活动，偶可稍用力活动，睡眠时间无增多;较疲劳:6～8分，仅能从事部分日常生活活动，上楼梯、散步时感到费力，睡眠增多;极度疲劳:9～10分，无法进行日常活动或极短的步行，极需睡眠)。②检测疲劳指标:肱三头肌皮褶厚度(TSF)及上臂肌围(AMC)测定。③所有患者于术前、术后第7天清晨6点抽取空腹静脉血，检测血浆总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)水平。④所有患者术后第4、第7天留取24 h尿，由以下公式计算氮平衡:氮平衡 =每日氮入量(g/d)－〔24 h尿中尿素氮(g/d)+3 g/d〕。

2 结果

2.1 疲劳的评价 观察组患者VAS评分在术后第4天出现上升，其程度明显轻于对照组;到术后第7天，基本恢复到术前水平。对照组患者术后第4天VAS评分显著提高，术后第7天疲劳程度未恢复到术前水平。见表1。术前两组TSF、AMC比较无显著差异;术后7 d观察组与对照组TSF、AMC均较术前降低(P＜0.01)，且对照组术后TSF、AMC较观察组降低明显(P＜0.01)。见表2。

表1 两组患者术前、术后VAS评分比较(±s，n=49)

表1 两组患者术前、术后VAS评分比较(±s，n=49)

与对照组比较:1)P＜0.05，2)P＜0.01;下表同

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2.2 血液学检测指标变化 两组术后TP和ALB均较术前下降(P＜0.05)，下降幅度以对照组明显(P＜0.01)。见表3。

表2 两组手术前后TSF、AMC比较(±s，n=49)

表2 两组手术前后TSF、AMC比较(±s，n=49)

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表3 两组患者手术前后ALB、TP水平比较(x ±s，n=49，g/L)

2.3 氮平衡 对照组术后第7天仍处于负氮平衡，而观察组术后第4天即接近正氮平衡，术后第7天已达到正氮平衡。见表4。

表4 两组患者术后不同时间氮平衡情况比较(±s，n=49)

表4 两组患者术后不同时间氮平衡情况比较(±s，n=49)

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2.4 两组患者住院时间比较 观察组患者住院时间为(20.5±2.6)d，明显低于对照组(26.2±3.3)d(P＜0.05)。

3 讨论

食管癌患者由于术前存在不同程度吞咽困难、摄食受限，加之手术时间长、创面大，手术后行持续胃肠减压，较长时间内不能恢复正常饮食，导致营养不良，严重者发生水电解质紊乱，机体免疫力下降，诱发术后感染及吻合口瘘，延缓患者康复。在减少手术创伤的同时，患者围术期的处理越来越受到重视，其中减少病人术后应激、减轻炎症反应和POFS的发生是促进病人康复的重要环节〔3〕。研究表明，围术期的营养支持对改善POFS有显著作用。另外，高龄高危患者术前多伴不同程度的并发症，术后减少补液量不能满足患者的生理需求，影响切口及吻合口的愈合;而大量输液又增加老年患者的心、肺负荷，加重原发病，不利于康复。有研究显示，食管癌术后患者未给予足够营养可使部分患者产生“能量负债”，导致并发症风险增加和住院时间延长〔4〕。因此，对高龄食管癌手术患者，入院时即正确评估其营养状况，尤其对术前存在营养不良的患者更应进行围术期营养支持，最大限度地纠正负氮平衡，改善营养状况，促进机体的康复。

当前营养支持途径选择的标准是应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用〔5〕。PN虽能给患者补充营养和水分，但长期使用易致肠黏膜萎缩，肠道通透性增加和肠道菌群失调，而导致细菌和内毒素移位，导致腹腔内其他器官感染。EN循生理途径给予营养物质，营养素随门静脉入肝，有利于蛋白质合成，同时降低内毒素血症及菌群移位的发生，并且费用较PN低，易于操作和护理〔6，7〕。经鼻十二指肠营养支持，很好地避免了患者术后输注大量液体，可满足的生理需求。

自制匀浆膳与成品肠内营养制剂相比有以下优点〔8〕:①食物来源方面，匀浆膳所选的食物均为天然新鲜、食物，且类似于正常人的膳食结构，营养平衡，渗透压正常，对胃肠道无刺激作用，容易消化吸收;含有来自食物的天然纤维素，预防便秘并有利于维持肠黏膜的正常功能。②制作和应用方面，匀浆膳由营养师现配现用，还可根据患者的病情随时调整匀浆膳的配方、能量与密度，满足不同患者的营养需要;无需特殊的技术和设备，应用简单、方便、安全。③费用方面，匀浆膳的费用只有商品型肠内营养制剂的1/8，提供同等的热卡与氮量，大大降低了患者的医疗费用。已有研究发现，匀浆膳可明显减少便秘、腹泻及反流的发生率，长期使用无明显副作用〔9〕。

1 Zargar-Shoshtari K，Hill AG.Postoperative fatigue:a review〔J〕.World J Surg，2009;33(4):738-45.

2 董千铜，章晓东，余 震，等.胃癌患者术后疲劳综合征的中西医结合治疗研究〔J〕.中国中西医结合杂志，2010;30(10):1037.

3 周 锋，张培趁，余 震，等.ω-3多不饱和脂肪酸对胃癌病人术后炎性反应和疲劳综合征的影响〔J〕.肠外与肠内营养，2012;19(11):11.

4 Scurlock C，Mechanick JI.Early nutrition support in the intensive care unit:a US perspective〔J〕.Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2008;11(2):152-5.

5 黎介寿.临床营养支持的发展趋势〔J〕.肠外与肠内营养，2010;17(1):13.

6 曾 萍，时玉新.食道癌围术期肠内营养的应用及护理〔J〕.临床合理用药，2011;4(11):165.

7 李 勃，刘 凯，苏旅明，等.高龄肺切除患者术后肺部并发症的分析〔J〕.临床肺科杂志，2010;15(8):1084-6.

8 张丽娅.食疗及自制匀浆膳在防治肠内营养患者消化道并发症中的应用和效果分析〔J〕.当代医学，2011;17(21):38.

9 金先银，何 军，王建斌.自制匀浆膳在慢性阻塞性肺疾病患者机械通气中的应用价值〔J〕.临床医学，2009;29(7):8.