严格血压控制对老年高血压合并糖尿病患者微量白蛋白尿的影响

周永平

乐山市老年病专科医院,四川乐山 614000

高血压是最常见的心血管病，目前我国高血压发病率呈现快速增长的趋势，发病年龄趋于年轻化，第二届高血压合理诊疗专家共识学术巡讲启动会上统计全国现患病人数为2亿，几乎每10个成年人中就有2个高血压患者，而高血压常引起心脑肾等靶器官损害。目前微量白蛋白尿（microalbuminuria,MAU）检测已被公认是心血管危险因素新成员，是指尿的白蛋白排泄率超过正常范围，但低于临床常规方法可检测到的尿白蛋白水平。它可反应早期的微血管损伤，是高血压发生心脑血管事件的独立预测因子[1]。60岁以上老年高血压患者常合并2型糖尿病，糖尿病亦常引起微血管损伤，因此本研究旨在探讨将血压控制在120～140/60～80 mmHg能否降低尿微量白蛋白从而保护肾脏，预防高血压合并糖尿病患者靶器官和心脑血管事件的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院内科2005年6月～2011年6月门诊和住院60岁以上糖尿病合并高血压伴早期肾损害患者168例，其中男性96例，女性72例，年龄60～92岁，入选标准：①尿微量白蛋白定义为24 h尿白蛋白30～300 mg,排除标准：急性冠脉综合征，急性脑卒中，心衰，肝功能不全，大量蛋白尿，急性肾脏疾病等患者；②糖尿病诊断符合中国2型糖尿病防治指南（2010年版）的诊断标准：（WHO199年标准，即糖尿病症状＋任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L或空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0 mmo1/L或OGTT试验中，2 HPG水平≥11.1mmo1/L）；③高血压诊断符合 2010年中国高血压防治指南制订的高血压诊断标准：收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg[2]。

1.2 治疗方法

1.2.1 分组 所选高血压患者168例均符合高血压和糖尿病诊断标准，入选患者按就诊顺序随机分组：①降压治疗组（86例），在常规治疗基础上联用缬沙坦（80～160 mg/d）和苯磺酸左旋氨氯地平（2.5～5 mg/d），分别调整剂量使血压控制在 120～140/60～80 mmHg范围；②常规治疗组（82例），包括降压治疗在内的168例患者均给予常规治疗，包括阿司匹林、调脂、控制血糖（口服或注射胰岛素，优先选择胰岛素），要求空腹血糖控制在6～10 mmol/L,餐后血糖控制在9～13 mmol/L，而常规治疗组不给予任何降压治疗。本研究获得本院伦理委员会审查通过，所有患者均签署知情同意书。

1.2.2 指标及监测方法 ①所有患者半月随访1次，随访时监测血压数值，并据血压调整降压用药。随访期间有任何与用药有关的不良反应，用药期间发生急性心脑血管事件包括急性脑血管意外、心肌梗死、心绞痛、心力衰竭等均做详细记录。②所有患者治疗前和治疗6个月后做如下检查：血、血生化：尿常规；电解质、血肌酐、血胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白（LDL－C）、高密度脂蛋白（HDL－C）、空腹血糖、24h尿微量白蛋白。③血压监测方法，以水银柱血压计按柯氏音方法严格测量连续3次取平均值记录为血压值。

1.2.3 统计学方法 应用SPSS 16.0软件包，计量资料以均数±标准差表示，计数资料的比较采用χ2检验，组内治疗前后比较、两组间比较用配对t检验，以P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本资料

两组性别、年龄、血压、血糖水平、血钾、血肌酐、血脂、治疗前尿微量白蛋白、高血压及糖尿病病程组间比较相似，差异均无统计学意义（P ＞ 0.05），见表 1。

2.2 两组血压

降压治疗组治疗后收缩压与舒张压较治疗前降低（P＜0.05），差异有统计学意义；常规治疗组治疗前后血压差异无统计学意义（P ＞ 0.05），见表 2。

2.3 尿微量白蛋白

降压治疗组治疗后尿微量白蛋白较治疗前降低（P＜0.05），常规治疗组治疗前后尿微量白蛋白差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表1 两组患者基本临床资料(s)

表1 两组患者基本临床资料(s)

项目 年龄（岁）男性（n）SBP(mmHg)DBP(mmHg)血糖（mmol/L）血钾（mmol/L）血肌酐（umol/L）总胆固醇（mmol/L）甘油三酯（TG）(mmol/L)LDL－C(mmol/L)HDL－C(mmol/L)尿微量白蛋白（mmol/L）高血压病程糖尿病病程降压治疗组常规治疗组72.8±10.2 73.0±10.1 47 49 161.2±17.8 162.2±17.4 95.2±16.6 95.4±16.3 12.5±4.2 12.4±4.3 4.2±0.6 4.4±0.4 102.5±8.2 101.4±8.7 4.5±1.2 4.4±1.3 1.8±0.8 2.0±0.7 3.5±0.8 3.6±0.6 1.2±0.4 1.3±0.4 144.6±16.2 142.4±17.1 12.5±4.2 12.4±4.3 18.5±4.2 18.4±4.3

表2 两组治疗前后收缩压与舒张压值比较(s)

表2 两组治疗前后收缩压与舒张压值比较(s)

治疗后收缩压（mmHg）治疗前舒张压（mmHg）治疗后舒张压（mmHg）降压治疗组常规治疗组161.2±17.8 162.2±17.4 108.4±10.3 161.4±16.0 95.2±16.6 95.4±16.3 72.4±10.3 95.2±15.8

表3 两组治疗前后尿微量白蛋白变化情况(s)

表3 两组治疗前后尿微量白蛋白变化情况(s)

治疗后尿微量白蛋白（mmol/L）降压治疗组常规治疗组144.6±16.2 142.4±17.1 64.6±11.2 141.4±15.8

表4 两组治疗前后血生化指标比较(s)

表4 两组治疗前后血生化指标比较(s)

LDL－C（mmol/L）HDL－C(mmol/L)血糖（mmol/L）降压治疗组常规治疗组治疗前102.5±8.2治疗后88.2±6.4治疗前101.4±8.7治疗后101.2±8.6 4.2±0.6 4.2±0.5 4.4±0.4 4.4±0.4 4.5±1.2 3.6±0.6 4.4±1.3 3.6±0.5 1.8±0.8 1.5±0.6 2.0±0.7 1.5±0.5 3.5±0.8 2.2±0.6 3.6±0.6 2.1±0.4 1.2±0.4 1.2±0.4 1.3±0.4 1.3±0.4 12.5±4.2 8.5±4.2 12.4±4.3 8.6±4.0

2.4 两组患者血钾、血肌酐、血糖、血脂变化情况

两组治疗后，甘油三酯、总胆固醇、LDL－C较治疗前下降（P＜0.05），降压治疗组治疗后血肌酐较治疗前下降（P＜0.05），两组治疗前后血钾、HDL－C及常规治疗组治疗前后血肌酐变化不明显，差异无统计学意义，见表4。

2.5 两组患者不良反应发生情况

随访期间未发生与药物相关的不良反应，1例服苯磺酸左旋氨氯地平1周发生轻微胫前水肿，观察1月后自行消褪；无高血钾发生；无急性心脑血管事件发生。

3 讨论

高血压和糖尿病均易引起微血管病变而引起肾脏受损，导致肾脏结构和功能的改变，表现为肾脏功能下降和尿白蛋白排泄率增加，高血压患者出现MAU的机制可能：①高血压引起肾小球毛细血管内皮细胞功能损害而激活肾素血管紧张素系统（renin－angiotensin system,RAS）使血管紧张素II生成增加；血管紧张素II损伤血管内皮功能，激活血小板、纤维化介质、多种生长因子及炎性因子等引起肾小球基底膜结构损伤产生MAU。糖尿病患者高糖环境下胰岛素样生长因子和生长激素等大量细胞因子表达增加，加重肾血流动力学异常，刺激肾系膜细胞增生，细胞外基质沉积导致MAU形成。MAU是早期糖尿病肾病的标志，也是心血管疾病的危险因素，因此MAU实际上是高血压和糖尿病导致肾脏损害的共同指标。有研究发现[4]，MAU本身就是一种具内皮功能损害的血管病变的重要临床表现，它是反映全身广泛血管内皮功能紊乱和心脑血管事件危险性的重要指标。高血压患者年龄、病程及血压水平与MAU的发生呈显著正相关[5]。MAU也是糖尿病合并心脑血管疾病的危险因素，MAU可以预测糖尿病患者早发死亡的危险[6]，有MAU的2型糖尿病患者早发心脑血管事件死亡的危险性约为尿白蛋白排泄正常的2型糖尿病患者的4倍。目前公认具肾脏保护作用的降压药物包括血管转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,欧洲高血压防治指南再评估指出对合并肾脏疾病的高血压患者应更多考虑ARB/ACEI＋钙拮抗剂的联合应用，以进一步改善获益[6]。本研究结果显示，严格控制血压可使尿微量白蛋白明显减少，血肌酐下降，而对照组血压、血肌酐及尿微量白蛋白在治疗前后无明显变化，提示在老年高血压合并2型糖尿病患者中严格将血压控制在120～140/60～80 mmHg范围可有效保护肾功能；以缬沙坦联合苯磺酸左旋氨氯地平为基础的降压方案除能较好的控制血压外，还能改善老年高血压合并糖尿病患者的早期肾损害，减少尿微量白蛋白。本研究由于观察期只半年，半年后多数病例失去跟踪，尚无长期观察患者血压控制后对患者心脑血管事件发生的长期影响结果。②肾小球高压，肾小球基底膜孔径增加和电荷屏障障碍，肾小球前动脉出现硬化和玻璃样变等导致肾小管和肾小球功能减退，使尿白蛋白排出量增加。

[1]金雅丽，张倩辉，郭艺芳.微量白蛋白尿[J].中华高血压杂志，2009，17（3）：283－286.

[2]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华心血管病杂志，2011，7：579－616.

[3]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版)[J].中国医学前沿杂志（电子版），2011，6（3）：54－109.

[4]谢秀梅，李志凌，李兢，等.老年原发性高血压微量白蛋白尿与血管内皮功能及颈总动脉粥样硬化[J].高血压杂志，2006,14（2）：94－96.

[5]Bohm M,Thoenes M,Danchin N,et al.Association of cardiovascular risk factorswith microalbuminuriain hypertensiveindivaduals：thei －SEARCH global study[J].J Hypertens,2007,25(11):2317－2324.

[6]mancia G,Laurent S,Agabiti－Rosei E,et al.Reappraisal of European guidelines on hypertension management:a European Society of Hypertension Task Force document[J].Hypertens,2009,27(11):2121－2158.