门诊癌性疼痛患者硫酸吗啡缓释片取药间隔时间合理性分析

李新芳，张世梅(新疆伊犁州友谊医院药剂科，新疆伊宁 835000)

我国处方管理规定:为门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量，患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》[1]。为了解我院门诊癌性疼痛患者使用硫酸吗啡缓释片的合理性，对2005年11月—2010年12月门诊癌性疼痛患者使用硫酸吗啡缓释片的1 248张处方和其相对应的《麻醉药品、第一类精神药品门诊专用病历》用药医嘱进行统计分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年11月14日卫生部印发《麻醉药品、精神药品处方管理规定》要求为门(急)诊癌性疼痛需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的患者建立相应的《麻醉药品、第一类精神药品门诊专用病历》，病历由医疗机构保管[2]。故我院为加强麻醉药品、精神药品的管理和方便患者，将病历由门诊药房专人保管，患者每次取药前，先从门诊药房按病历号索取，取药后麻醉药品、精神药品专管人审核病历中的医嘱和处方用药后存放保管。以门诊癌性疼痛患者使用硫酸吗啡缓释片取药次数≥2以上为条件，逐一检查2005年11月—2010年12月《麻醉药品、第一类精神药品门诊专用病历》343份，遴选出符合条件的病历174份。其中男性100例，女性74例;汉族79例、维吾尔族57例、回族16例、哈萨克族15例、锡伯族5例、蒙古族1例、俄罗斯族1例;平均年龄57.25岁，最小年龄20岁，最大年龄86岁;病历中用药最长时间为2年，取药次数最多达73次。

1.2 方法

对遴选出符合条件的174份病历中多次取药间隔时间、剂量滴定情况进行统计分析，同时对有随访询问记录的68份病历用药情况进行分析。这里取药间隔时间是指实际取药天数与处方常用量的天数的差值。为统计方便，每份病历的取药间隔时间取平均值即每份病历中多次取药间隔时间的总和除以取药次数，设提前取药为“－”，按时取药为“0”(含提前或推迟1 d，因看病时间1 d内不同)，推迟取药为“+”。

2 结果

取药间隔时间、剂量滴定情况见表1;随访询问记录见表2。

3 讨论

3.1 提前取药

说明患者痛疼加重或未缓解，按医嘱自行增加了剂量，缩短了实际取药的天数，医师应根据患者病情增加剂量。但表1中7份提前取药的病历中仅2份增加剂量，占28.57%，而5份未增减剂量，占71.43%，存在不合理应用。

表1 取药间隔时间、剂量滴定情况Tab 1 Time interval of prescription filling and dosage administered i．v drip

表2 随访询问记录Tab 2 Records of follow-up visit

3.2 按时取药

说明患者能按医嘱按时服用，医师根据患者病情及时调整剂量，且剂量调整准确，应用合理。

3.3 推迟取药

由表2可见，推迟取药有多种原因造成，医师应根据这些原因和患者的病情及时减少剂量。表1中150份推迟取药的病历中仅23份减少剂量，占15.33%;而55份未增减剂量，占36.67%;72份增加剂量，占48.00%。说明医师未及时与患者沟通和调整用药方案，延长了实际取药时间，存在不合理应用。

3.4 不合理应用发生的原因

3.4.1 医师方面:需调整剂量的未调整，提前取药的未增加剂量，推迟取药未减少剂量反而增加剂量，违背了《麻醉药品临床应用指导原则》中的疼痛治疗原则和药物治疗原则[3]，未达到缓解痛疼、改善功能、提高生活质量的治疗目的。未及时和患者沟通，未详细了解用药原因;患者使用偏方、中药或其他镇痛药，医师未及时调整用药方案，造成药物的滥用和浪费。

3.4.2 患者方面:患者及其家属因担心成瘾常限制用药，痛时给药，不痛不给药，改变用药次数，违反了镇痛药有规律地按时给予的原则。因经济困难少用或延缓用药、出现不良反应患者拒服药品，未达到缓解疼痛的作用。患者及其代办人为取药方便，在多家医院建立病历取药，由于目前本地及内地各医院之间并未建立网络联系，患者手中的药品不能及时监控;代办人在医师未随访期和患者不能就诊期间，为减少取药麻烦夸大患者病情，索取增加剂量处方，造成药物及经济浪费和社会的潜在危害。《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》门诊药房不得为患者办理麻醉药品、精神药品退药。患者不再使用药品时，应将剩余药品无偿交回医疗机构或办卡机构，按规定销毁[2]。大多数患者家属因费用问题不愿无偿交回，常引起纠纷，且目前尚没有较好的麻醉药品末端跟踪监控。

3.5 建议及对策

3.5.1 加强医师对患者的责任心，与患者建立长期的医患关系:(1)为门诊癌性疼痛患者合理使用硫酸吗啡缓释片，医师必须充分了解病情，在使用硫酸吗啡缓释片之前必须与患者对治疗方案和预期效果达成共识，选定合适时间，定期随访，定期评价治疗效果与安全性，向患者及其代办人详细交待《癌症三阶梯止痛治疗原则》:①口服给药;②按时给药;③按阶梯给药;④个体化给药;⑤注意具体细则。(2)重点督促患者按时给药，交代疼痛加重时按医嘱加量，不得自行随便加量，病历中应详细记录用药情况及提前和推迟取药的原因。必须根据病情随时调整剂量，硫酸吗啡缓释片目前临床成人的起始剂量一般为30 mg(12 h)，每24 h调整1次剂量，2 d后调整剂量至24 h无痛或基本不痛，并持续3 d[4]，或应用其他镇痛药时减少剂量。(3)建立医患教育制度，定期举办恶性肿瘤常识、用药指导学习班、患者心理咨询等。

3.5.2 加强药学监护:(1)药师在调配硫酸吗啡缓释片时，详细交待药物的药理作用、用法与用量、不良反应及注意事项，强调不得自行加药或痛时给药、不痛不给药及改变用药次数等不合理应用;告知此药每12 h口服1次，可有效地控制痛疼[5]。(2)必须严审病历医嘱和处方用药时间及其一致性，发现异常及时通知医师，共同了解病情，指导用药，消除隐患。(3)药师应做到电话询问、窗口随访，详细记录用药过程中出现的不良反应，消除家属或患者的成瘾心理，告知此药作用时间长、成瘾性相对于针剂小、适当服用可避免产生精神或身体依赖性[6]及缓解痛疼时无极量限制，指导合理用药。

3.5.3 加强患者的依从性、对麻醉药品的认知度和法律意识:(1)患者在使用硫酸吗啡缓释片时，首先要详细了解麻醉药品使用知情书，严格遵循医嘱定时服药，真实汇报病情和服药情况，有病情变化及时联系医师，尽可能定期复查。(2)患者及其家属应了解有关麻醉药品管理的法律知识，自觉遵守法律，避免经济浪费和麻醉药品流入非法渠道。

只有使医师、药师、患者建立良好的关系，按时取药，合理使用，才能真正让癌性疼痛患者无痛，提高其生活质量，延长寿命。

[1]卫生部．处方管理办法[S]．卫生部令第53号．

[2]卫生部．医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定[S]．卫医发[2005]438号．

[3]卫生部．关于印发《麻醉药品临床应用指导原则》的通知[S]．卫医发[2007]38号．

[4]姜西玲．硫酸吗啡缓释片治疗重度癌痛的临床疗效观察[J]．现代肿瘤医学，2009，17(2):338-339．

[5]黄凯文，吴伟文，吴淑敏．基层医院癌痛患者使用麻醉性止痛药的调查分析与探讨[J]．今日药学，2008，18(1):11-15．

[6]周健农．肿瘤药物治疗手册[M]．南京:东南大学出版社，2005:558-559．