我院门诊不合理用药分析

张家瑞，王金莲(广州市花都区胡忠医院药剂科，广州 510800)

近年来，越来越多的药疗事故、因不合理用药造成的安全隐患、不断上升的药源性疾病引起全社会对合理用药的高度重视。为促进合理用药，对2009年7月—2010年6月我院门诊13 560张处方用药合理性进行分析，对不合理用药情况进行归类分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以随机抽样法抽取2009年7月—2010年6月我院门诊处方，每月抽取1日，共13 560张。处方来源于儿科、妇科、产科、五官科、口腔科、乳腺科、儿保科、内科、外科门诊。

1.2 方法

依据药品说明书、《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2005年版)、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药物临床信息参考》、《新编药物学》(第16版)等有关资料对用药合理性进行分析。

2 结果

在抽取的13 560张处方中，不合理用药处方169张，不合理率为1.25%;不合理用药主要表现为联合用药不合理、用法与用量不合理，见表1。

表1 不合理用药处方分类Tab 1 Classification of irrational prescriptions

3 讨论

3.1 药物选择不合理

如1例4.6岁患儿，诊断为急性上呼吸道感染，给予阿昔洛韦片0.1 g×9，1次1片，1日3次。上呼吸道感染虽然大多是由病毒引起，但阿昔洛韦对鼻病毒、冠状病毒、流感及副流感病毒无效，临床仅应用于防治单纯疱疹病毒HSV1和HSV2的皮肤和黏膜感染[1]。如诊断为念珠菌性阴道炎的患者，选用注射用头孢尼西钠(粉针)注射。念珠菌性阴道炎的发病诱因之一是广谱抗菌药物的不合理使用，使假丝酵母菌大量繁殖[2];头孢尼西钠为第2代头孢菌素，抗菌谱广，不利于菌群失调的恢复。再如1例2岁患儿，诊断为左食指外伤，给予克洛已新干混悬剂5袋，1次0.5袋，1日2次。克洛已新干混悬剂每袋含头孢克洛250 mg、盐酸溴已新8 mg(以溴已新计)，适用于治疗因敏感菌引起的呼吸道感染伴有黏稠痰液不易咳出的患者，用于外伤的预防感染不适宜。另外，比较常见的药物选择不合理是缺少使用相应药物的诊断，这类情况通常与患者病情复杂、患者要求开药等因素有关。

3.2 重复用药

重复用药主要表现为相同活性成分的复方制剂与单方药物同时使用和成分相同但商品名不同的药物同时使用，这会使患者体内该药物浓度过高，增加不良反应发生率。如患者诊断为妊娠期高血压，给予硝苯地平片10 mg×9，1次1片，1日3次;硝苯地平缓释片(圣通平)10 mg×6，1次1片，1日2次。美国食品药品管理局(FDA)不推荐使用硝苯地平速释片治疗高血压，但在用缓释剂前服用1次速释剂从而快速达到有效血药浓度有临床意义。硝苯地平缓释片口服后血药浓度-时间曲线平缓长久，服用1次，维持时间达12 h，因此服用硝苯地平缓释片后不需再服硝苯地平片。如1例4.3岁患儿，诊断为急性支气管炎，给予注射用盐酸氨溴索30 mg，静脉滴注;0.3%氨溴索口服液1次5 mL，1日3次口服。盐酸氨溴索口服后吸收迅速，生物利用度高，一般门诊患儿口服即可达到治疗目的。再如1例1.3岁患儿，诊断为急性支气管炎，给予氨咖黄敏口服液和氯苯那敏片治疗。氨咖黄敏口服液含有氯苯那敏，故没有再服用氯苯那敏片的必要。

3.3 联合用药不合理

3.3.1 无意义联用:指药物联合使用不能产生明显的有益相互作用。如1例2.5岁患儿，诊断为过敏性咳嗽，给予盐酸丙卡特罗片、0.15%氨溴特罗口服液和沙丁胺醇片。1 mL 0.15%氨溴特罗口服液含氨溴索1.5 mg、盐酸克仑特罗1 μg。丙卡特罗、克仑特罗、沙丁胺醇均为β2受体激动剂，能够舒张支气管平滑肌，用于支气管哮喘、喘息性支气管炎等，单独使用1种就能够达到治疗目的。如1例2岁患儿，诊断为急性支气管炎，给予氯苯那敏片、复方愈创木酚磺酸钾口服液。1 mL复方愈创木酚磺酸钾口服液含异丙嗪0.5 mg，氯苯那敏、盐酸异丙嗪均为第1代抗组胺药，作用特异性差，有镇静和抗胆碱作用，合用无意义，应尽量选择安全性高、儿童口服容易吸收、1～2 h达到血浆峰浓度、作用持续时间长达24 h的第2、3代抗组胺药[3]。如诊断为盆腔炎、支原体感染，给予阿奇霉素肠溶片和克拉霉素分散片，阿奇霉素和克拉霉素同属大环内酯类抗菌药物。头孢菌素类之间和青霉素类与头孢菌素类之间的合用也时有发生。同类抗菌药物联合应用，因为具有相同的作用部位和作用机制，联合使用并不能提高疗效[4]。

3.3.2 无指征联合用药:如诊断为内痔，给予头孢克洛缓释片、阿莫西林胶囊及克拉霉素分散片。内痔是由于肛管静脉回流不良、肛周静脉肥大肿胀而引起的，如果出现痔核糜烂、坏死而引发肛门脓肿，需服用抗菌药物，但无需三联用药。再如诊断为急性支气管炎的患儿，给予阿奇霉素静脉滴注、阿莫西林/克拉维酸钾干混悬剂和利福平胶囊口服。急性支气管炎由病毒、肺炎支原体或细菌，或其合并感染引起，无三联用药指征，抗菌药物联合应用要有明确指征，仅结核病等个别情况使用3种及3种以上药物[5]。

3.3.3 出现不良的相互作用:如1例19岁患者，人工流产手术后给予司帕沙星片和硫酸亚铁颗粒口服，铁离子可与司帕沙星形成螯合物，降低司帕沙星的生物利用度，两者不宜合用[6]。如诊断为泌尿系统感染，给予门冬氨酸洛美沙星静脉滴注和碳酸氢钠片口服。洛美沙星大剂量或饮水少时可产生结晶尿，尤其在碱性尿液中更易发生，尿液的pH值对洛美沙星的溶解度有较大影响(pH=5.2时洛美沙星的溶解度为7.8 mg·mL－1，pH=6.5 时为2.4 mg·mL－1)，因此洛美沙星应避免同碱性药合用[1]。再如诊断为支气管肺炎，给予头孢羟氨苄分散片和螺旋霉素片。头孢羟氨苄分散片属于繁殖期杀菌剂，通过抑制细菌细胞壁的合成而起到杀菌作用，螺旋霉素属速效抑菌剂，能迅速阻断细菌蛋白质的合成，使细菌不能繁殖，影响头孢羟氨苄的杀菌作用。

3.4 用法与用量不合理

主要是个别医师对药品说明书所规定的用法与用量不熟悉，凭经验使用，也有医生应患者要求开药，造成用法与用量不合理。如1例4.3岁患儿，诊断为急性胃肠炎，给予颠茄酊液10 mL、必要时1.5 mL口服。此例给药剂量过大，颠茄酊成人剂量1次为1.5 mL，1日4.5 mL，颠茄酊中乙醇浓度为60% ～70%，小儿应稀释后服用。如1例30岁患者，诊断为冠周炎，给予阿奇霉素肠溶片0.125 g×3，1次1片，1日1次。阿奇霉素成人剂量为1次0.5 g，1日1次，医嘱用药量明显不足，违背了应用抗感染药必须遵循最小有效剂量的原则，达不到最低抑菌浓度(MIC)会影响治疗效果甚至产生耐药菌株。如患者28岁，诊断为急性盆腔炎，给予阿奇霉素肠溶片0.125 g×36，1次2片，1日3次。服药次数不合理，阿奇霉素血浆半衰期可达48 h，1日剂量1次口服可快速达到有效血药浓度，效果最佳。再如1例28岁患者，诊断为急性盆腔炎，给予阿奇霉素磷酸二氢钠注射剂0.25 g×4，加入250 mL 0.9%氯化钠注射液中静脉滴注，滴注液浓度达4.0 mg·mL－1。属于超说明书用药，给予的剂量超出说明书规定剂量，而且阿奇霉素静脉滴注液浓度不得高于 2.0 mg·mL－1[6]。

3.5 剂型使用不合理

如诊断为慢性阴道炎，给予甲硝唑片、制霉菌素片置入阴道内治疗。甲硝唑片、制霉菌素片均为口服剂型，在阴道内不能及时崩解和溶出，应当使用含相应药物的栓剂、泡腾片等专用剂型。再如1例24 d患儿，诊断为黄疸，给予茵栀黄注射液10 mL×6支，1次10 mL，1日1次，口服。茵栀黄注射液为由茵陈提取物、栀子提取物、黄芩苷、金银花提取物制成的灭菌水溶液，对重症黄疸性肝炎有较好退黄作用，但口服治疗新生儿黄疸，其用量、疗程及疗效值得商榷。

3.6 疗程过长

如诊断为生殖道支原体感染，给予阿奇霉素肠溶片0.125 g×60，1次2粒，1日2次，连续服用15 d。阿奇霉素具有独特的药动学呈多房室模型，药物在细胞内浓度高于组织间隙和血清，组织内浓度可达同期血浓度的10～100倍，血浆半衰期接近于组织半衰期。给予阿奇霉素肠溶片1次0.5 g，1日1次，连服3 d，停药后体内有效血药浓度仍能维持3～4 d，停药7 d组织中仍能保持有效浓度。阿奇霉素为治疗生殖道支原体感染的一线药，有很好的疗效，一般为1 g单剂量口服[7]。该患者连续服用15 d，不符合有效、安全、经济、适宜的用药原则。

各级医院均普遍存在临床用药不合理现象，涉及面较广泛，必须采取综合措施来改善，提高医务人员的业务能力、体现医疗服务的公益性和提高全民素质是解决问题的关键。

[1]陈新谦，金有豫，汤 光．新编药物学[M]．第16版．北京:人民卫生出版社，2007:103，106，131．

[2]中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组．妇产科抗生素使用指南[J]．中华妇产科杂志，2011，46(3):230-233．

[3]王 华．抗组胺药在儿童的应用及安全性[J]．儿科药学杂志，2009，15(1):7-9．

[4]王 震．住院患者抗菌药物不合理应用分析[J]．中国医院用药评价与分析，2010，10(12):1123-1125．

[5]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部．抗菌药物临床应用指导原则[S]．卫医发[2004]285号．

[6]国家食品药品监督管理局药品审评中心，四川美康医药软件研究开发有限公司．药物临床信息参考[M]．成都:四川科学技术出版社，2004:156，203．

[7]王千秋，张国成．性传播疾病临床诊疗指南[M]．上海:上海科学技术出版社，2007:100．