我国医疗纠纷原因的Meta分析

高晓飞 周维燕 孙忠河

1.南京医科大学附属南京第一医院，江苏 南京 210006；2.南京医科大学临床医学院，江苏 南京 210029

个体差异性、疾病复杂性、诊疗手段局限性等诸多因素混杂在一起，决定了医疗行业的高难度与高风险。在医学模式由单纯的生物医学模式向生物心理社会模式转化的过程中，医患关系变得更加复杂，趋向紧张，甚至中国医生经常成为医疗纠纷暴力事件的牺牲者[1]。了解分析我国医患纠纷发生的原因以及纠纷发生的科室分布比例，有针对性地提出减少和避免纠纷的对策迫在眉睫。本文用Meta分析对医疗纠纷原因和科室分布比例进行综合分析和探讨，以期为医疗机构更好地深化落实医疗体制改革具体措施提供指导依据。

1 材料与方法

1.1 检索策略

通过计算机文献直接检索和文献追溯的方法，对PubMed、中国知网（CNKI）、万方等数据库搜索2011年5月份之前的有关医疗纠纷原因分析的文献。搜索关键词为“医患矛盾”、“医患纠纷”、“医疗纠纷”和“原因”、“成因”。

1.2 纳入和剔除标准

纳入标准：①能够用PubMed、CNKI等数据库检索到的有关医疗纠纷原因分析的中英文文献；②能够查看全文的文献。

剔除标准：①文章中不含原始数据的文章；②对于医疗纠纷原因归类不清或者概念笼统（比如纠纷原因为医疗质量差）的文献；③按照例次来统计纠纷原因的文献；④样本量小于50的文献；⑤单独针对死亡纠纷原因分析的文献；⑥时间有重叠且纠纷案例来源相同的文献；⑦重复发表的文献。

1.3 医疗纠纷原因和科室分类

在医疗活动过程中，因技术、服务、医患沟通等方面的不完善或过失所导致的纠纷是医院产生医疗纠纷的重要原因。本文将医疗纠纷的原因分为：①服务态度差：责任心不足和医德问题；②专业诊断护理技术水平差：各种漏诊误诊，对医疗设备依赖性大，治疗方案选择不当，手术指征掌握不全，错误用药，操作失误，术中出现各种医源性的并发症；③医疗费用：一些医院确实存在收费不透明，开贵药，开大检查，乱收费，或是患者对费用存有疑虑；④医院各项管理制度执行不到位（主要是核心医疗制度和技术操作规程），包括科内和科室之间配合不力，相互推诿等恶劣现象；⑤医患沟通障碍：以医方为主导，未能通过各种有特征的全方位信息的多途径交流，以致双方达成共识失败，没有建立信任的合作关系；⑥患者的原因：患者医学知识水平不足，单方面不理解，期望值过高，无理取闹，谋求经济补偿；⑦其他：包括诸如患者走路滑倒、钱物被盗、自杀等意外事件，器械、医用材料及药品质量等问题，药物不良反应，无老师看护下实习生操作，候诊时间过长，就诊环境差及对医院硬件设备不满意等其他医疗纠纷案例。本文将纠纷发生的科室分为：内科（包括皮肤病）、外科、妇产科、儿科、五官科（包括眼科、口腔科、耳鼻喉科）、急诊科（包括ICU）、医技科（包括各种辅助检查科室）、其他科（包括神经病科等）。

1.4 质量控制

根据文献入选标准收集资料并剔除样本量少（<50例）、质量差、重复发表、无原始数据或无法查到原文的文献，此外，所有以文献资料建立的数据经双人核对无误。

1.5 统计学方法

对于入选文献整理建立数据库，分析之前对资料进行一致性检验。由于本研究中异质性较大（I2>50%），故选用随机效应模型。数据处理采用Stata 11统计软件完成，采用异质性检验方法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索

通过PubMed和CNKI等数据库得到关于医患纠纷原因分析的相关文献，合计458篇，根据纳入和剔除标准最后保留30篇文献，合计医疗纠纷案例6970例。医疗纠纷案例主要来源有各级医疗机构医务科、医疗事故鉴定医学会、医院科室等。文献明确纠纷来源于三级医院的共19篇（三甲17篇，三乙2篇），二级医院2篇，其余9篇医疗机构等级无明确说明。

2.2 医疗纠纷原因

结果显示，在所有医疗纠纷的原因中，服务态度和诊疗护理水平所占比例最高，分别为21.24%（95%CI：14.70%～28.62%）和 22.95%（95%CI：16.66%～29.94%）。医患沟通所占比例次之，为 12.61%（95%CI：8.07%～17.99%）。 各原因中所占比例较小的有医院制度执行不到位（9.98%）、医疗费用（3.19%）、患方原因（6.71%）和其他原因（5.72%）。各原因之间有明显统计学差异（Z=20.82，P<0.01）。见表1。

表1 医疗纠纷原因分析（%）

2.3 医疗纠纷科室分布比例

在所收集的文献中共有10篇文献涉及到医患纠纷科室分布比例分析，经统计得出：外科所占比例最高（34.80%），内科（18.92%）和妇产科（11.53%）次之，儿科（5.24%）、五官科（3.85%）、急诊科（3.24%）、医技科（7.32%），其他科室（2.95%）最少。各科室之间差异有高度统计学意义（Z=14.32，P<0.01）。见表 2。

表2 医患纠纷科室分布分析（%）

3 讨论

本次对医疗纠纷原因的Meta分析显示，排在前3位的纠纷原因分别为专业诊疗护理技术水平差（22.95%），服务态度差（21.24%），医患沟通障碍（12.61%），明显高于由于患者单方面因素（6.71%）造成的医患纠纷，说明在改善医患紧张关系方面，医方有着更大的改进空间。

3.1 三大纠纷原因均体现的是医院的“软竞争力”

3.1.1 我国的医疗现状令人堪忧 由于医疗体制的缺陷，各级政府对医院的投入平均只有医院支出的7%左右[2]。“生存”成了公立医院的首等大事，有些医院只能依靠医疗服务来创收。各家医疗机构的医务人员配比过少，患者多，医生护士少，医护工作压力大。即便如此，我国医务人员的待遇普遍比不上国外。加之，医学人才的培养比其他专业需要付出更多的时间、金钱与努力，就业后的高压力、高风险与待遇的不理想形成强烈对比，医务人员存在心里落差，身心俱疲，工作热情度不高，积极性受打击，由此可能造成服务态度差，责任心不足。受经济利益的驱动，医德医风问题也不容易纠正。

3.1.2 应更加强调患者心理以及社会环境对健康、疾病的影响医患双方要注重交流与沟通。医生看病不能只针对疾病本身而忽略了患者是一个完整的社会的人。提供医疗服务的过程不应该机械化，医生和患者也不是命令与服从的关系。看病不等于分析各种化验单和检查单，医生应当学会倾听患者，更好地与患者进行有效沟通。医疗是医患进行互动、双方均要主动的过程，随着患者维权意识的不断提高，医疗方案的确定需要征询患者意见，药物使用需向患者说明、解释。医方需要对患者采取一定的干预措施，如以书面指南、录像课程、面授等措施培训患者学会与医护人员沟通，提高患者参与度，形成协商式医患关系[3]。

3.2 加强外科医疗技术

医疗纠纷科室分布比例外科占34.8%，与王希等[4]所做的统计分析结果相近（36.7%），差异具有高度统计学意义（P＜0.01）。外科外伤患者较多，病情急而重，患者家属心情复杂，稍有态度欠佳便感觉受冷落。若术中因手术操作失误出现并发症，即使是非医源性的难以避免的并发症，也极有可能导致纠纷。外科手术强调手术人员之间的相互配合，严格掌握手术适应证，切忌不顾医院现有医疗水平，对患者许诺过高。外科还应在努力提高医生专业技术水平的基础上，花大力气管理术前、术中、术后这3个重要环节，加强外科医疗材料如钢板、支架等的质量控制，以使患者对医疗质量满意。

3.3 建立有效的医疗纠纷预防管理体制

建立有效的医疗纠纷预防管理体制主要包括以下措施：①改善服务模式，增强服务意识，体现人文关怀；②规范医疗行为，严格执行各项医疗规章制度；③重视医学理论学习，提高医疗技术水平[5]；④合理收费，增加收费透明度；⑤增强医患沟通，医务人员应加强心理学、社会学、人际交往学等其他社会学科的理论学习与实践；⑥开展医务社会工作，遵循助人自助的价值理念，运用社会工作专业知识和方法，为患者提供各类帮助；⑦加强医疗文书书写管理；⑧引入第三方调解机制[6-8]，正确处理医患纠纷，提高死亡纠纷尸检率。

[1]The Lancet.Chinese doctors are under threat[J].Lancet，2010，376：657.

[2]李斌，孙晓阳，王锦帆.医患沟通障碍因素研究综述[J].中国卫生事业管理，2009，26（5）：303-304.

[3]Harrington J，Noble LM，Newman SP，et al.Improving patients'communication with doctors：a systematic review of intervention studies[J].Patient Educ Couns，2004，（52）：7-16.

[4]王希，林志永，王媛.医疗纠纷原因分析与对策[J].海军医学杂志，2004，25（3）：269-272.

[5]熊百莉，何晓霞，柴中平.开展门诊药物咨询，提高医疗质量[J].儿科药学杂志，2007，13（3）：37-38.

[6]孙忠河，潘淮宁，戚建伟，等.医患纠纷非诉讼解决机制的主要模式[J].中国医院管理，2010，30（12）：37-38.

[7]孙忠河，马俊.完善医患纠纷人民调解机制的主要对策[J].中国医药导报，2011，8（20）：181-182.

[8]孙忠河，潘淮宁.医患纠纷人民调解机制的现状探析[J].西部医学，2011，23（7）：1407-1409.

[9]孙忠河，潘淮宁，马振华，等.三级医院引入人民调解机制解决医患纠纷的实践[J].中国医院管理，2009，29（11）：56.