国际疾病分类在病历档案疾病诊断书写中的应用

云凤羽

广东省惠州市第一人民医院信息部，广东 惠州 516003

长期以来，临床医生的疾病诊断书写没有统一的、标准的疾病诊断书写规范，临床医生的诊断术语往往是根据教科书或临床书写经验而来，每间医院、每个医生对同一疾病诊断的书写都有差别[1]，为规范病案首页中疾病诊断的书写，使疾病诊断的书写更加科学化、标准化和规范化，促进医院信息化的建设，我院在医院HIS系统中引入国际疾病分类（international classification of diseases，ICD）的使用，开发了医生工作站ICD编码使用系统，在医生工作站上引导医生在书写疾病诊断时，使用国际疾病分类的疾病名称进行书写。

1 国际疾病分类的概念[2]

国际疾病分类（international classification of diseases）简称ICD，是目前国际上共同使用的统一的疾病分类方法，自产生到现在已有一百多年的历史，它在世界卫生组织和各成员国的关注和支持下得以不断地补充、完善，并成为国际公认的卫生信息标准分类。世界卫生组织疾病分类合作中心负责进行国际疾病分类的修订、推广和应用工作。ICD-10是国际疾病分类第10次修订。国际疾病分类的分类轴心是以病因为主，解剖部位及临床表现和病理等其他为辅的混合轴心分类法。它把疾病和其他健康问题的术语转换成字母数字编码，扩大了容量，从而易于对数据进行储存、检索、分析和交流。为顺应医学进展，便于国际信息交流并逐步建立和不断完善疾病分类和统计系统，我国目前采用国际疾病分类ICD-10。

2 系统具体设计和实现

2.1 系统设计过程

2.1.1 完善ICD码字典库

我们以广东省卫生统计信息中心统计病案软件中自带的ICD码字典库为基础，此库自2002年开始运行，基本能够适合临床医生的需求。具体做法是：

2.1.1.1 收集资料 对临床科室进行宣传动员，收集各临床科室提出的问题和疑难疾病诊断。

2.1.1.2 规范疾病诊断和编码 病案室将临床各科上报的各种疾病诊断按照ICD-10编码原则编码，完成编码后再与临床科室医师核对编码，发现不规范疾病诊断或编码问题时，发动医院病案委员会委员的力量，这些委员为各专业的专家，临床经验丰富，通过他们的商讨，给出标准规范疾病诊断名称后再维护入ICD码字典库中，最终确定正确的疾病诊断名称和编码[3-4]。

2.1.1.3 加强沟通 病案室定期邀请临床医师讨论一段时期内ICD码字典库的使用情况，批量整理ICD码字典库，每次增加或者修改ICD码字典库时，均由病案管理人员按照ICD-10的分类要求进行分类、编码、查重、纠错，保证今后录入字典库的疾病诊断都是唯一的，并且是符合ICD-10标准的，使得ICD码字典库不断完善,越来越适合临床使用。

2.1.2 将ICD码字典库嵌入医院HIS系统医生工作站的电子病历模块中

临床医生在工作站上书写疾病诊断时，系统自动根据临床医生的疾病诊断内容在ICD码字典库中查找相应的疾病名称和ICD码，如果找到符合条件的，临床医生可点选所需相应ICD码，ICD码字典库内的疾病诊断和ICD码将会显示在医生工作站内的电子病历首页上。

2.1.3 故障处理

当临床医生在ICD码字典库内查找不到所需疾病诊断时，医生可以将疾病诊断输入另一个模块中，此模块具备这样的功能：它安装在每个医生电脑中和病案统计室的每一台电脑，模块能够让临床医生和病案管理人员随时沟通交流，当病案管理人员在模块上看到医生无法查找的疾病诊断时，病案管理人员能够及时作出反应，查找或添加相应的疾病诊断名称和ICD码。病案管理人员不能及时解决或没有在线时，模块能够保存疑难疾病诊断并随时提醒病案管理人员进行处理。

2.2 系统流程

医生工作站ICD使用流程，如图1所示。

2.3 系统功能

系统可以减少病案管理人员的工作量和工作时间，提高工作效率，让病案管理人员有更多时间和精力进行病案的数据挖掘，为医院领导决策、医院的医疗、教学、科研等提供更优质的信息服务[5]。病案疾病诊断的书写使用国际疾病分类的疾病诊断可以使临床医生的疾病诊断书写更加规范化、标准化和科学化，促进医院信息化建设，为国际上的学术交流和将来的医疗付费改革打好基础。

3 系统采用的开发技术

系统由软件工程师通过Delphi 6、VC++、SQLServer 2000数据库、Microsoft Access 2000数据库编写而成，采用JSP网络编程技术并结合JAVA技术实现在网络上的通信，在医院HIS系统内试运行，反映良好。

通过一段时间的临床使用，该系统应用的实践表明，我院病案临床医生的疾病诊断名称更加规范、统一，为病案首页提供更加完善、可靠的基本数据内容，实现网络信息数据的共享，提高医院的信息化程度，加速数字化医院建设的步伐，为现代化医院建设的资源利用提供有效的应用实例 。

图1 ICD使用流程

4 讨论

对于ICD-10在临床及病案管理方面的应用，国内外研究较多，由于计算机的开发应用，促进了病案管理的标准化和现代化，扩大了病案资料的应用范围，按其编制的有关资料也更加有利于国际间的交流[6]。通过一段时间的临床使用，由于系统在查找到相应编码时，会将相应疾病中文名称及编码同时显示在医生工作站内疾病诊断书写框中，让医生选择核对，这样，我院病案临床医生的疾病诊断名称就更加规范、统一，为病案首页提供更加完善、可靠的基本数据内容。在病历管理查询方面，由于相应病历疾病诊断均被编入准确ICD码，使查询速度及准确度明显提高。该系统的应用也可以实现网络信息数据共享，提高医院的信息化程度。

[1]潘燮文.计算机录入病案首页同步检索ICD码的方法[J].中国医院管理，2001，21（9）：46.

[2]江桂华，陈延，田军章，等.结构化报告模块中ICD-10编码的应用改进[J].实用放射学杂志，2009，25（6）：885-888.

[3]杨晓慧，刘伟琼，曾春梅.ICD-10在门诊诊断中的应用分析[J].中国病案，2007，8（9）：35.

[4]杜永强，丁慧民，方浩，等.提高病案首页填写质量，保证医疗信息的准确性[J].中国病案，2009，10（6）：19-20.

[5]李阳，张志忠.病案管理信息系统上线准备与维护[J].中国病案，2010，11（3）：47.

[6]赵志林，张建中，陈翠英.探索ICD计算机智能编码新途径[J].中国卫生统计，2004，21（5）：317-318.