运用Vereckei四步法对宽QRS波心律失常的临床分析

王兰芳 张树才

陕西省榆林市第一医院心电图室，陕西 榆林 718000

宽QRS型心律失常主要是指宽QRS波心动过速（wide QRS complex tachycardia，WCT），指 QRS 波宽度＞120 ms，频率＞100次/min的心动过速。WCT是临床医生尤其是急诊科医生需要立即判断并且处理的危急疾病，临床鉴别较困难，若不及时处理，则可能会引发恶性心律失常引起患者猝死，所以临床准确而迅速的鉴别诊断对急诊处理、预后评估及后续治疗均具有重要的临床意义[1]。目前临床上常用的鉴别方法为Brugada四步法，但这个标准的最后一步，仍然保留了传统的形态学诊断，容易造成误诊，为此，笔者收集62例WCT患者体表心电图资料，并以最新的Vereckei四步法鉴别诊断，临床效果较好，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年2月～2011年3月在我院心血管内科就诊的WCT患者62例，其中，男34例，女28例；年龄26～45岁，平均（31.4±8.9）岁。所有患者均行电生理检查，分别在右心房及右心室做程序刺激，诱发出与入院时相同形态的WCT，记录心内电图，明确WCT诊断。WCT的诊断标准[2]：①体表心电图额面电轴左偏；②存在房室分离现象；③QRS综合波呈左束支或右束支阻滞图形；④呈右束支阻滞样的QRS波宽度＞140 ms；⑤呈左束支阻滞样的QRS波宽度＞160 ms；⑥室性融合波。所有WCT患者基础疾病有：冠心病19例，高血压16例，糖尿病15例，无明显器质性心脏病12例。排除标准：同时伴有瓣膜性心脏病、先天性心脏病患者；精神异常患者；肝、肾等其他脏器存在严重疾病的患者。

1.2 方法

根据患者的临床症状及心电图特征，对62例WCT患者进行分析诊断。每份心电图均由临床经验丰富的心电专业主治医师阅读及测量数值。鉴别室上性心动过速伴差异性传导阻滞和室速的分析方式采用Vereckei四步法：①是否有房室分离，有则为室速，没有则继续第二步分析；②看aVR导联有无出现起始R波，有则为室速，没有则继续第三步分析；③QRS波形态是否有束支或分支阻滞形态，没有则为室速，有则继续分析第四步；④通过测量心电图上同一双相或多相QRS 波的起始 40 ms（Vi）和终末 40 ms（Vt）的电压变化（图 1）[3]，计算起始（Vi）和终末（Vt）室壁激动速率比（Vi/Vt），若比值＞1则为室上性心动过速，比值≤1则为室性心动过速。

2 结果

严格采用Vereckei四步法分析结果显示，62例WCT患者中，9例为室上性心动过速伴差异传导，10例为室上性心动过速伴预激旁路前传，43例为室性心动过速。QRS波越宽，则提示为室速的可能性越大，当QRS波＞200 ms时，则可断定为室速。

3 讨论

WCT患者应根据患者的年龄、临床发作次数以及既往病史综合判断，一般认为既往无心脏病史而反复发作的WCT患者，若年龄较年轻则多提示为室上性心动过速或预激综合征，若患者伴随有器质性心脏疾病，特别是发生在心肌梗死之后首先考虑为室速。但临床上仍有约10%的WCT不能明确诊断，在进行电生理检查时，有60%的WCT为室性心动过速，而在临床上，大约90%的为室性心动过速。如果不能鉴别诊断，则需要按照室性心动过速来进行诊治，必要时需要行电复律。

图1 心室初始激动速度/终末激动速度计算方法示意图

WCT可能是室性，也可能是室上性伴有固定或功能性束支阻滞。迄今为止，关于WCT的鉴别已经报道了大量的心电图诊断标准，大约90%的WCT可以明确诊断。然而，许多标准复杂、不连贯，所以紧急情况下无法使用，Brugada等[4]提出的简单四步法诊断标准的最后一步仍然保留有传统的形态学诊断，需要人为分辨，临床有误差。

目前常用的鉴别WCT的指标主要有，①房室分离：如果心动过速的心电图出现房室分离（包括室性夺获和室性融合波），那么诊断室性心动过速的特异性为100%，但敏感性只有20%。且房室分离发生有以下几个特点，房室分离容易在心率慢时出现，既往有研究表明，WCT患者出现房室分离时平均心率为160次/min，不出现房室分离的平均心率为206次/min；V1导联较其他导联更容易发现房室分离；如果在V1导联没有发现房室分离，则可能在QRS振幅低或接近等电位线的导联上容易发现。②胸前导联QRS波的同向性：胸前V1～V6导联QRS主波均为正向波或负向波，若出现此现象，则为室性心动过速，除经过旁路前传的房室折返性心动过速。 ③电轴极性：电轴极度右偏（-9°～±180°）、右束支阻滞型时电轴左偏（-90°～60°）以及左束支传导阻滞电轴右偏（+120°～±180°）高度提示 VT，敏感性为 30%左右，特异性95%左右。④右束支传导阻滞时V1导联出现兔耳形（RSR′R＞R′），左束支传导阻滞时，V1导联S波有切迹，则室性心动过速可能性较大。⑤不论是左束支传导阻滞还是右束支传导阻滞，V6导联出现QS形，诊断室速的可能性为100%，右束支传导阻滞形心动过速，V6导联R/S＜1则可诊断为室速。

Vereckei四步法是一种简单的新方法，它废除了复杂的形态学诊断标准，相比Brugada方法，对于室性心动过速鉴别，新方法的准确性较高（P=0.047 1）[5]。第一步根据房室分离来确诊是否是室性心动过速和Brugada四步法中的第三步完全一致，只要发现房室分离即可明确诊断。第二步aVR导联出现起始R波则说明其心电轴指向右上象限，为无人区心电轴，它是诊断室性心动过速的可靠指标[6]。此时心室除极总方向与正常顺序相悖，从左下指向右上，所以无人区电轴主要见于一定部位室性异位激动、严重右心室肥厚以及心室起搏时。而SVT伴差传或束支阻滞时，因为心室总的除极方向仍然是从心底部指向心尖部，不可能出现无人区电轴[3]。第三步WCT若出现束支或分支阻滞的图形，则说明为室上性心动过速，束支阻滞包括左束支和右束支阻滞，分支阻滞包括左前分支和左后分支阻滞，均具有相应的心电图特点[7]。第四步Vi/Vt诊断标准的原理是：由室上性心动过速导致的WCT，室间隔起始激动仍旧迅速，室内传导的延迟导致QRS波增宽发生在QRS波的中末段。所以，室上性心动过速伴功能性或固定的束支阻滞时，心室起始激动的传导速率比中末段快。然而，由室性心动过速导致的WCT患者，起始激动经心肌传导，速度较慢；当冲动传导至希氏-浦肯野系统时，剩余心肌的传导速率才加快。

笔者认为，对于WCT的鉴别，与Brugada方法相比，这种新的诊断方法表现出更好的准确度，即诊断室性心动过速的敏感性和阴性预测值更好；诊断室上性心动过速的阳性预测值和特异性更高，且其分析方法简单，废除了大部分难以记忆的形态学标准，准确度和已经发表的所有传统心电图诊断标准在同一个水平上，值得临床推广应用。

[1]郝冬琴，刘恒亮，赵友民.宽ORS波心动过速鉴别诊断的临床分析[J].临床荟萃，2008，28（20）：1452-1454.

[2]王志毅，高克俭.心电图形态学[M].天津：天津科学技术出版社，2001：162.

[3]林涛，马依彤，木胡牙提，等.Vereckei四步法在宽QRS波心动过速鉴别诊断中的应用[J].中国循环杂志，2010，25（1）：47-49.

[4]Brugada P，Brugada J，Mont L，et al.A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex[J].Br Heart J，1991，66:66.

[5]黄婉.临床心电图学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2009：370.

[6]郭继鸿，贾迎明.无人区心电轴是简单实用的宽QRS心动过速鉴别诊断的标准[J].临床心电学杂志，2007，16（3）：227-229.

[7]Datino T，Almendral G，Gonzlez E，et al.Rate-related changes in QRS morphology in patients with fixed bundle branch block：implications for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia[J].Eur Heart，2008，29（19）：2351-2358.