呼吸机相关性肺炎危险因素病例对照分析与护理策略

陈西梅 付红霞 张昭勇

1.湖北医药学院附属太和医院胸心外科，湖北 十堰 442000；2.湖北医药学院附属太和医院检验部，湖北 十堰 442000

呼吸机相关性肺炎（VAP）是指患者接受机械通气＞48 h并发的肺实质性感染，是机械通气过程中常见且严重的并发症之一，也是影响患者预后的主要因素之一[1]。有国外文献报道[2]，其发生率为15%，病死率38%；国内报道其病死率为35.1%[3]。因此，探讨VAP的危险因素及其护理措施成为医务人员关注的课题。笔者对2010年1月～2011年12月我院864例机械通气时间≥48 h患者的住院资料进行回顾性分析，了解VAP发生率、危险因素及其护理策略，为防控VAP提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月～2011年12月我院864例机械通气患者（通气时间＞48 h），其中符合VAP诊断标准的病例有138例（观察组），发病率为15.9%。138例VAP患者中男61例，女77 例；年龄 23～82 岁，平均（57.0±12.9）岁。以同期 726 例非VAP为对照组。

1.2 方法

采用回顾性的分析方法，对患者的性别、年龄、机械通气、侵入性操作、留置胃管、制酸剂、APACHEⅡ评分、意识障碍、口腔护理、抬高床头30°、每日唤醒排痰、抗菌药物的使用、呼吸机湿化、护理人员有效洗手等可能的危险因素进行分析统计。

1.3 VAP诊断标准

参照医院获得性肺炎诊断标准和治疗指南，以使用呼吸机48 h后发生肺部感染，并结合临床表现、X线检查和病原学检查作出诊断。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（）表示，采用方差分析，两两比较采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。采用Logistic回归分析，计算每个危险因素的优势比（OR）和95%可信区间（CI），以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAP危险因素分析结果

VAP发病与机械通气＞5 d、留置胃管、神经损伤、APACHEⅡ评分＞15分、意识障碍、口腔护理、抬高床头30°、每日唤醒排痰等有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05）。见表1。

表1 VAP危险因素分析结果[n（%）]

2.2 138例VAP患者危险因素Logistic回归分析结果

将有统计学意义的8个危险因素进行Logistic回归分析发现APACHEⅡ评分＞15分、意识障碍、留置胃管、机械通气＞5 d和神经损伤是其独立危险因素，而口腔护理、抬高床头30°和每日唤醒排痰是保护性因素，见表2。

3 讨论

随着现代医学科学技术的快速发展，各种精密治疗仪器和介入方法被越来越多地应用于危重患者的临床救治，呼吸机的广泛应用为挽救呼吸科重症患者的生命提供了一种全新的治疗方案，但是同时也引起相关的医疗问题，作为一种有创性操作直接破坏了人体正常的呼吸道防御屏障，使细菌直接向下蔓延至支气管-肺部，导致呼吸机相关性肺炎的发生。使用呼吸机患者一旦并发VAP将会延长住院时间和增加其医疗费用，严重者甚至导致机械通气失败，危及患者的生命导致患者死亡[4]。因此，探讨呼吸机相关性肺炎发生的危险因素，采取有效的预防及护理措施对VAP患者的预后有重要意义。

表2 138例VAP危险因素非条件Logistic回归分析[n（%）]

以往研究[5]发现VAP与年龄、再插管、气管插管、气管切开、机械通气治疗、合理应用抗菌药物、吸痰方式及鼻饲体位等有关。而本研究发现APACHEⅡ评分＞15分、意识障碍、留置胃管、机械通气＞5 d和神经损伤是VAP发生的独立危险因素。APACHEⅡ评分反映患者疾病的严重程度，患者病情越重，机体免疫状况越差，发生肺炎几率越大，因此可以以作为预测呼吸机相关性肺炎感染的危险指标。意识障碍和神经损伤患者排痰反射不健全，容易产生误吸现象，从而导致VAP发生增加，是两个重要的独立危险因素。机械通气留置胃管的目的是引流胃内容物，防止胃扩张并提供营养支持，但也减弱了食管下括约肌的功能，胃内容物的误吸为细菌提供了迁移至口咽的通路，使胃内细菌高植并移形，进而引起呼吸机相关性肺炎[6]。长时间机械通气影响呼吸道的廓清功能，增加病原体在呼吸道的定植机会；随着通气时间的延长，吸痰等各种操作增多，容易引起气道黏膜的损伤，同时患者咳嗽反射及排痰功能减弱明显增加肺部感染的可能性。研究中发现机械通气＞5 d与呼吸机相关性肺炎的发生有明显相关性 （P＜0.05），Logistic回归分析结果显示机械通气＞5 d是 VAP 发生的独立危险因素（OR=5.597，95%CI：3.724～8.410）。

国外研究显示[7]，呼吸机相关性肺炎的防护比治疗更为重要，通过积极有效的护理干预，可以降低VAP的发生率。呼吸机相关性肺炎的护理措施包括口腔护理、抬高床头30°、唤醒排痰、呼吸机湿化与护理人员有效洗手。本研究发现口腔护理 （OR=0.470，95%CI：0.314～0.704）、 抬高床头 30°（OR=0.406，95%CI：0.263 ～0.629）、唤醒排痰（OR=0.4150，95%CI：0.278～0.619）是呼吸机相关性肺炎的保护性因素，这些措施可以有效地减少口腔细菌的定植及患者痰液误吸进入肺部，从而减少VAP的发生。

总之，机械通气具有较高的VAP发病率，影响其发病的危险因素包括APACHEⅡ评分＞15分、意识障碍、留置胃管、机械通气＞5 d和神经损伤，合理控制处理这些危险因素有利于减少VAP的发生。积极有效的护理策略也是防止VAP发生的一项重要措施，主要措施包括对患者每日口腔护理、抬高床头30°半卧位和每日唤醒排痰。

[1]柳军，黄家宙.重症监护病房呼吸机相关性肺炎的相关危险因素分析[J].吉林医学，2010，31（22）：3666-3667.

[2]Tejerina E，Frutos VF，Restrepo MI，et al.Incidence，riskfactors，and outcome of ventilator-associated pneumonia[J].J Critical Care，2006，21（1）：56.

[3]王炜，李鸿雁，孙海清，等.呼吸机相关性肺炎常见病原菌及耐药性分析[J].华西医学，2012，27（4）：44-47.

[4]薛凌波，李卫光，张午声.住院患者医院感染直接经济损失评价及危险因素[J].中华医院感染学杂志，2010，20（21）：3276-3278.

[5]陈红辉，缪心军，陈之力，等.急诊插管后呼吸机相关性肺炎的危险因素及对策[J].中华医院感染学杂志，2011，21（16）：3349-3351.

[6]李丽珍，张新日，邢景才，等.呼吸机相关性肺炎相关危险因素分析[J].临床内科杂志，2010，27（2）：129-130.

[7]Alison R，Lenka A.Ventilator-associated pneumonia：prevention is better than cure[J].Nursing in Critical Care，2008，13（1）：44-53.