心房颤动合并阵发性完全性房室阻滞1例

田君华，王福军，向芝青

(吉首大学第一附属医院心电图室，湖南吉首416000)

患者，男，62岁。有扩张性心肌病、慢性房颤病史20多年，反复发生胸闷、气促、心悸。因胸闷、气促、心悸、浮肿20余天而于2011年7月1日入院治疗，诊断为扩张性心肌病、2型糖尿病、慢性肾功能不全，经治疗，病情缓解出院。出院后第3天又出现胸闷、气促、心悸，不能平卧，于7月30日再次入院。查体:体温36.2℃，脉搏30次/min，呼吸30次/min，血压80/60 mmHg。神清，慢性病容。坐位，口唇发绀，双肺呼吸音低，无啰音，心界扩大，心率30次/min，律齐，心尖区闻及收缩期3/6级吹风样杂音，肝脾未扪及，双 下 肢 无 水 肿。BS 9.8 mmol/L，NTPBNP 5 233 ng/L，CnI≤0.16 ng/L，BUN 20.77 mmol/L，CR 279 μmol/L，K 6.18 mmol/L。心脏彩超示全心扩大，室壁运动幅度弥漫性减弱，二、三尖瓣中量反流。入院时心电图示(图略)心房颤动，过缓的交界性逸搏心律，三度房室传导阻滞，完全性右束支阻滞，ST-T改变。心电监护示过缓的交界性逸搏心律持续约2 min，转为快速心室率心房颤动。此后持续心电监护及多次复查心电图均为快心室率型心房颤动，未再出现长RR间期。入院第6天行动态心电图检查，总记录24 h 5 s，节律为持续性心房颤动，24 h总心搏177 629次，最高心率175次/min，最低心率23次/min(为过缓的交界性逸搏心律)，平均心率123次/min，RR 间期 ＞2.0 s发生16次，均发生在凌晨04∶00，最长7.6 s(图1)，图1中a、b为动态心电图04:40:09记录II导联和V1导联的连续记录，a图最后一个QRS与b图第一个QRS波群为同一波群。次长RR间期6.2 s，发生在04:46(图略)，每阵阻滞均为长 RR 间期与短阵过缓的交界性逸搏心律的组合，且持续时间不等，但都在2 min内，间隔时间也不等，交界性逸搏心律15阵，总时长26 min 57 s。室性期前收缩399次/min，成对室性期前收缩10对，加速性室性逸搏15次。QRS 波群时限0.16 s，在 V1呈 qR 型，在 V5、V6呈RS型，S波增宽，继发性ST-T改变。

动态心电图诊断结果:快速型心房颤动;阵发性完全性房室阻滞，短暂阻滞型心室停搏;过缓性交界性逸搏心律;室性期前收缩，成对室性期前收缩，加速性室性逸搏;完全性右束支阻滞;继发性ST-T改变。临床诊断:①扩张型心肌病，心脏扩大，心房颤动伴阵发性完全性房室阻滞、短暂全心停搏，心功能2级，心源性休克;②2型糖尿病;③ 慢性肾功能不全。

图1 入院第6天04∶40∶09记录的动态心电图

讨论 阵发性房室阻滞是比较独特而具危险的房室传导阻滞，其特征是从正常的1∶1房室传导(偶尔2∶1房室阻滞)突然转变为完全性房室阻滞。在房室恢复正常传导或次级起搏点产生逸搏之前，常有一段心室停搏间歇，从而产生显著的血流动力学状态恶化的临床症状，表现晕厥或阿斯综合征，甚至猝死。通常阵发性房室阻滞是指窦性心律(房性异位心律)时阵发出现的连续的P波不能下传，但本例为持续性心房颤动节律，且多次常规心电图及动态心电图检查均为快心室率型心房颤动，完全性右束支阻滞，未出现长RR间期，仅在本次入院时心电图记录到心房颤动合并完全性房室阻滞及过缓的交界区性逸搏心律，持续数分钟即转为快心室率心房颤动，期间持续心电监护及多次常规心电图检查未观察到长RR间期，但在入院第6天行动态心电图检查时，于凌晨4点多频发长RR间期，最长达7.6 s的心室停搏伴短阵过缓的交界性逸搏心律，且发作后即恢复快速的心室率，因此，我们认为本例虽然节律为房颤但仍可诊断为阵发性完全性房室阻滞。

阵发性房室阻滞可为特发性不伴结构性心脏病，其发病机制不详[1]。也可见于健康人，缺血性心脏疾病及其他器质性的心脏疾病如心肌病、心肌炎、先天性心脏病等[2]。器质性心脏疾病多为希氏束阵发性完全性房室阻滞，此为阵发性完全性房室阻滞的一种类型，希氏束是发展为阵发性房室阻滞的关键部位，即使心电图上呈束支阻滞图形，也是如此[3]。阻滞部位在房室结以下，希氏束之内，发生阻滞的机制是房室结希氏束局部4相阻滞所致。由于基础心电图PR间期、QRS波形态正常，4相阻滞又呈阵发性，容易导致漏诊。本病例为快速性心房颤动伴右束支阻滞，心室停搏既不是出现在最快心率，也不是出现在最慢心率，无临界阻滞心率，出现心室停搏后的逸搏及逸搏心律频率慢，形态与室上性节律无明显异常，提示完全性房室阻滞点在希氏束，逸搏点位于希氏束下端。

阵发性完全性房室阻滞由于缺少有效逸搏位点，有发生猝死的风险，故对阵发性房室阻滞应提高警惕加以识别。本例虽无晕厥症状，亦应及时置入心脏起搏器治疗。患者经确诊后植入了带有抗心衰功能的起搏器，随访一年，心功能明显改善，无晕厥发作。

[1]郭飞.阵发性房室阻滞[J].临床心电学杂志，2011，20(4):316.

[2]安喰恒辅.阵发性房室传导阻滞——危险的心律失常[J].日本医学介绍，2005，26(7):314.

[3]吴祥.希氏束阵发性完全性房室传导阻滞新概念[J].中华心律失常学杂志，2011，15(4):315－318.