大量心包积液心电图酷似急性心肌梗死1例

廖品亮

(第三军医大学第一附属医院心血管内科，重庆400038)

心包炎引起的心包积液在临床表现和心电图特征上酷似急性心肌梗死，极易被误诊，因两者治疗原则截然不同，如果误诊可能会带来不良后果。本文从1例心电图酷似急性心肌梗死的心包大量积液患者入手来探讨两者的心电图特点和鉴别意义。

患者，男，47岁，5 h前突然晕厥而入院。入院时，意识尚可，诉头晕、胸闷胸痛、呼吸困难。体格检查心率125次/min，血压100/75 mmHg，体温36.5℃，律齐，呼吸急促，既往颈动脉狭窄支架术后。临床初步诊断为短暂性脑缺血?急性心肌梗死?入院后给予吸氧并立即行急诊心电图，示窦性心律109次/min;PR段较TP段稍压低;V1呈RS型(R ＞S)，V3呈 Rs型，V5呈 R 型;Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5～V6导联ST段呈弓背上抬0.1～0.2 mV。I、aVL导联ST段凹面向上抬高0.1 mV;V1～V4导联ST段水平压低约0.1 mV，V3～V5导联T波双向(图1)。心电图酷似急性下壁、前侧壁心肌梗死。急诊心肌损伤标志物CnTI 3.154 μg/L，GLU 19.32 mmol/L，ALT 144 IU/L，AST 174 IU/L，CK 575 IU/L，CK － MB 63.8 IU/L，LDH 381 IU/L，α－HBDH 314 IU/L;急诊心脏彩超示大量心包积液。急诊CT示左侧颞窝可见高密度影，随访除外蛛网膜下腔出血，纵膈及心包积液，右膈面抬高，右肺中叶及下叶部分不张，右侧胸腔少量积液，右锁骨下动脉支架术后表现。入院后经心包穿刺术及抗炎、对症等治疗后症状明显好转，3d后患者诊断明确，治疗有效，因经济原因转回当地医院继续治疗，未随访到患者治疗后的心电图。

图1 入院急诊心电图

讨论 本例患者如根据心电图和实验室检查很有可能诊断为急性心肌梗死，但超声和CT提示大量心包积液。心包积液通常是继发于心包炎的一种常见的临床表现，急性大量积液易产生心脏压塞的表现(如心动过速，动脉血压下降而脉压变小等)。由于炎症可致心肌损伤，心包积液可对心肌产生压力，这些原因均可使心肌产生损伤电流，在心电图上表现为ST-T改变，因心外膜受炎症及积液的影响比心内膜重，其ST段主要表现为向上抬高。有学者指出心包积液心电图ST段为凹面向上抬高[1]，不形成单向曲线，无异常Q波[2]抬高;也有学者指出ST段多呈斜直形或弓背形抬高[3]。笔者认为，ST段的抬高方式(弓背向下或凹面向上)取决于心外膜的受损程度，受损程度越严重，ST段抬高越多，ST段更趋向于弓背型抬高;反之心外膜受损越轻ST段抬高越不明显，其形态更倾向于凹面上抬。对于ST段呈弓背型抬高的患者如本例患者，必须和急性心肌梗死的超急性期鉴别，以免误诊。两者可以从以下几个方面着手鉴别:①ST-T改变:心包积液患者抬高的ST段与T波通常不形成单向曲线，T波改变分布的导联较温和、广泛，通常呈倒置、低平或双向;而急性心肌梗死的ST段抬高较明显且和增高的T波形成单向曲线，这种改变往往只分布在与心肌梗死相关的导联上，呈一系列进行性演变过程。在相关治疗后，心包积液的ST-T恢复过程时间较短，往往能恢复到发病前的状态，而急性心肌梗死的恢复时间较长，ST-T改变很难恢复到发病前的状态。② QRS波:在心包积液的患者中因心包内液体渗出，使心肌产生的电流发生“短路”，故易发生肢体导联和左胸导联低电压，随着积液量的减少，这种改变逐渐消失。大量心包积液时还可能出现完全性电交替[4](本例缺乏该特点)。而急性心肌梗死患者除非心肌细胞大量坏死，否则很少导致QRS波低电压，也较少发生电交替。③ PR段:心包积液患者，因炎症可累及心房导致心房肌复极受阻，使除aVR导联外的其余大多数导联出现PR段压低，压低的PR段酷似QRS波起始部存在一异常的q波。但只要仔细观察，不难发现其实这个“q”波并不存在。而心肌梗死中基本不存在PR段的压低，透壁心肌梗死时可见明显的异常Q波。④心律失常:随着心包积液量的不断增加，心脏受到压塞，反射性地引起心率加快而出现窦性心动过速，少数患者可能会出现房扑或房颤[3]。而急性心肌梗死较为凶险，以恶性心律失常多见。

值得注意的是，临床上经常会遇到ST段弓背抬高的心电图，并非一定为急性心肌梗死的损伤性表现，这里需要明确一个概念，ST-T在心电图波形上的临床意义代表着心室肌的整个复极过程，凡是各种原因导致的心肌复极功能障碍，均可能产生所对应的ST-T改变(如电解质紊乱、心内直视或非直视手术损伤部分心肌、心肌病、心包炎等)。本例心包炎及大量心包积液系心肌细胞受损，进而引起ST段呈损伤性抬高，这类心电图的诊断在缺乏其他相关检查的情况下，或者在一些医疗设备欠发达的基层医院更须警惕。心肌梗死和心包积液的治疗原则截然不同，如果遇到这类患者，须紧密联系患者临床表现及相关病史，结合上述特点做出准确诊断，以免误诊。

[1]陈新，孙瑞龙，王思让，等.黄婉临床心电图学[M].6版.北京:人民卫生出版社，2009:110－112.

[2]黄村华，黄蕾，张艳红，等.心包积液的心电图诊断价值[J].中国急救医学，2001，21(3):162 －163.

[3]赵易，陈清启，杨庭树，等.心电图学[M].济南:山东科学技术出版社，2002:259.

[4]金香玉，吕玉丹，陈禹.各类心脏电交替心电图诊断[J].中国医药指南，2011，9(10):52－53.