基于收入分配差异模型的我国医疗保险公平性实证研究

2012-07-24赵奕钧

统计与决策 2012年20期

赵奕钧

（武汉大学社会保障研究中心，武汉 430072）

0 引言

医疗保险的公平性问题一直是广大居民关注的热点问题，我国的社会医疗保险制度的公平性不论是在国际比较还是在国内的研究中评价均非常低。2000年，在世界卫生组织进行的成员国医疗卫生筹资和分配公平性的排序中，中国位列191个成员国中的倒数第4位。国务院发展研究中心与世界卫生组织一同发布的研究报告《中国医疗卫生体制改革》指出，我国医疗保险制度的保障范围窄，服务的公平性低。在三位一体的医疗保险构架中，城镇职工基本医疗保险制度的覆盖范围仅限于企、事业单位以及民办企业的职工和退休人员，而较高的缴费门槛使得关闭破产国有企业、中央和中央下放政策性关闭破产国有企业困难职工以及进城外来务工人员等排斥在制度范围之外。城镇居民医疗保险从2007年实施以来，虽参保人数逐年增加，但其待遇水平与城镇职工医保待遇相比仍差距明显。相比而言，新型农村合作医疗制度在保障项目和报销比例方面远低于城镇职工和城镇居民医疗保险。同样，医疗救助制度也存在诸多问题，2003年，我国的医疗救助基金占民政费用的比重为1.40%，2007年则为4.97%，然而我国的贫困人口基数大，如此慢的增长速度对于巨大的贫困人口数量来说只能是杯水车薪。从政府对医疗救助的支出水平来看，2005年国家民政部投入的医疗救助资金为8.9亿元，而到2009年，我国城市和农村共投入医疗救助资金为93.9亿元，短短4年时间翻了10番，从表面上看，投入增多了，其实不然。我国人口基数大，需要救助的人口基数甚至比有些国家人口还要多，中央拨付的医疗救助基金与地方政府财政补助应相配套，然而各地的经济发展水平不同，因此在一定程度上会很难解决和满足我国现阶段需要救助的人口需求。总体而言，我国提出的全民医保计划保障人人平等享有基本医疗保险的目标还相差甚远。

1 从收入分配差异的模型分析医疗保障制度公平性

1.1 模型的建立

1.1.1 收入分布与基尼系数的关系

在任意劳动力收入分布的状态下，记劳动力收入为x，其概率密度为P（x），而它的平均收入为:

若收入的概率密度函数为1，则记为:

可支配收入处在y以下的劳动力人数占其劳动力总人数的比例为Z（y），表达式记为:

可支配收入处在y以下的劳动力的总收入占其劳动力总收入的比例为：

由（3）式和（4）式可以得知，它们均为单调连续函数，所以Z=F（y），则收入分配情况下的洛伦兹函数为：

而基尼系数表示的收入分配差异，则其数值记为：

1.1.2 两类收入水平与总体基尼系数

r为收入的分界线，即能参与医疗保险与不能参与基本医疗保险的分界线，并将劳动力分为A、B两类，收入高于r的劳动力的人群为a类，其劳动力人数记为nA，收入低于r的劳动力的人群为b类，其劳动力人数记为nB。收入分布对应的函数为PA（x）、PB（x）。两类劳动力人群的基尼系数分别表示为（7）式和（8）式。

可支配收入处在y以下的劳动力人数占其总数的比例Z（y）为：

可支配收入处在y以下的劳动力总收入占其劳动力总收入的比例可表示为：

由上述表达式可知，总体的基尼系数为：

因为有：

所以：

（13）式表明两类劳动力的人数比为nB/nA=φ，φ∈[0，+∞]；两类劳动力的平均收入比例为xB/xA=δ，δ∈（1，+∞），则劳动力总体分配差异的基尼系数为：

由总体基尼系数的表达方程式易知，两类劳动力的各自收入的分配状况分别为GA、GB。而它们取决于劳动力人数比φ和劳动力的平均收入比例δ。假若φ=∞时，即两类劳动力人群的收入均大于r，GT=GA；假若φ=0时，即两类劳动力人群的收入均小于r时，GT=GB。接下来讨论各种外部因素对总收入分配状况的影响，最终有利于深刻的分析医疗保障制度均等发展的必要性。

1.2 分析

1.2.1 两类劳动力内部收入分配差异对总收入分配差异的影响

两类劳动力总体基尼系数方程式为：

若GA和GB越小，说明劳动力内部收入差异越小，若GA和GB越大，说明劳动内部的收入不均等。当φ2δ＜1时，表明低收入者的内部收入分配不均等对整体基尼系数影响较多，φ2δ＞1时，表明高收入者的内部分配不均等对整体基尼系数影响较多。若是平均分配的状况下，则有GA=GB=0，表达关系式为:

1.2.2 两类劳动力的相对平均收入对整体收入分配的影响

基尼系数表达式为:

若GB=1，GA＜1时，则有：

由此易知，B类劳动力内部的收入分配绝对不均衡，A类的收入分配相对均衡，但A类劳动力随收入的增加而有利于增加收入分配的均等程度。

当GA、GB＜1时，则有：

两类劳动力的内部收入的均等程度和它们的人数比例关系决定了两类劳动力平均收入比例的变动对整体收入分配的影响。假若Φ较小时，也就是低收入者较多时，则A类劳动力人群与B类劳动力人群的平均收入之间的差异会增大，从而扩大了收入分配的不均等程度。假若Φ较大时，则A类劳动力人群与B类劳动力人群的平均收入之间的差异会缩小，从而减少收入分配的不均等程度。这表明两类劳动力平均收入比例的变动与整体收入分配之间呈现倒U形的关系。Φ=(1-GA)/(1-GB)为转折点，且出现转折点时Φ与两类劳动力内部收入的均等程度相关。

1.2.3 两类劳动力人数比例与整体收入分配均等程度的影响

总体基尼系数的关系式为:

若GB=1，GA＜1时，则有：

由上述假设条件可知，B类劳动力人群收入处于绝对不均等状况，而A类劳动力人群处于相对均等状况时，高收入劳动力在总劳动力中所占份额扩大将减少收入差距的程度。若GB＜1，GA＜1时。则有[（Φδ+1）（Φ+1）]2＞0，最后形成一个二次函数，因为:

所以形成了开口向下的二次函数，因为:

所以二次函数为0时，Φ且只有一个根大于0，所以：

两类劳动力平均收入分配的变动与两类劳动力人数的比例呈现倒U形的关系，如果总的收入分配差异达到最大时，则两类劳动力的比例为Φ0，有：

可见两类劳动力的内部收入的均等程度与两类劳动力的平均收入比例决定了转折点Φ0的大小，若GA=GB=G是，则两类劳动力内部收入的均等程度一样，由：

上述表达式从劳动力的内部收入与相对平均收入两个方面考量收入分配状况的。影响收入分配状况取决于劳动力的内部收入与相对平均收入水平。劳动力内部收入可能受职业资质的影响，而企业或者事业单位每个人群的职业资质又受教育水平、个人机遇等因素的影响，若低收入者越多，影响每个人的收入分配水平会越大，整体分配的均等性会变小，对于劳动力的相对平均收入而言，每个行业之间获取的收入水平不同，并且同行业之间的规模大小并不是完全发展一致，因此就业的职业结构也会不同，若就业的职业结构差距较大，影响每个人的收入分配水平会越大，整体基尼系数也越大。

2 实证分析

2.1 变量及数据说明

本文采用了2001～2010年期间我国31个省、自治区和直辖市的数据进行实证分析。文中数据均来源于《中国统计年鉴》、《中国人口统计年鉴》和《中国卫生统计年鉴》。由于资料短缺，本文分析了城乡居民平均每人全年家庭收入差距、城乡居民医疗保健支出差距以及人均gdp等因素分别对参保公平性、卫生服务提供的公平、卫生服务利用的公平性的影响。参保公平性、卫生服务提供的公平、卫生服务利用的公平性分别由人群覆盖面、医疗机构平均就诊人数和诊疗率为代表作为被解释变量。

2.2 描述统计

本文通过取对数再做差分运算，最终得出表1结果，列出医疗保险公平性及各变量的描述统计，结果说明了各变量在各省之间有较大差异，例如2001年西藏自治区的城乡人均收入差距为5.60477，是此年的最大值，而江苏城乡人均收入差距是最小的，其最小值为1.94866，在2001年到2010年10年期间标准差大致呈现下降趋势，表明人均收入差距的范围波动有所缩小。医疗支出的差异非常大，其中医疗支出的最大值为西藏自治区2003年的14.5952，最小值为上海的1.81125。2007年以前，医疗支出差异均值呈现先增长后下降的趋势，2007年之后开始出现下降势头。覆盖率是衡量医疗保险公平性的重要指标之一，2007年以前，我国各地区之间的医疗保障覆盖面差别较大，而2007年之后，我国医疗保障制度的公平性逐步提高，最大值和最小值的差距不断缩小，均值是逐年上升的，标准差也以2007年作为分水岭，2007年以前医疗保险的覆盖面比较窄，从2007年起,覆盖率突然升至0.726774,且之后几年一直处于绝对上升状态。诊疗率在十年期间基本处于上升态势，但医疗机构的诊疗人次也有所变化，诊疗人数显示了基本逐年下降。

表1 变量描述统计

表2 各变量之间的相关系数

进一步,我们分析各变量之间的相关性。如表2所示。从该表中可以得知，城乡居民收入差距与诊疗率呈现正相关关系，相关系数为0.1755，与医疗机构平均诊疗人次是负相关关系，意味着城乡居民平均每人全年家庭收入差距拉大使得诊疗率增加，而医疗机构人均诊疗人数减少。城乡居民医疗保健支出差距与基本医疗保险覆盖率和诊疗率均为负相关，相关系数分别为-0.3664和-0.3929，且都在显著范围内，这说明城乡居民医疗保健支出差距水平的拉大会让参保覆盖率和医疗机构的诊疗人次缩小。人均gdp与基本医疗保险覆盖率呈现正相关关系，相关系数为0.2071，表明人均gdp增大会使得医疗保险参保覆盖面增加，参保人数增多。

2.3 模型构建

基于各变量的描述统计及相关性分析，本文构建如下面板数据模型应用STATA9.0分析收入分配变化对医疗保险公平性的影响：

Yit=m+srcjitβ1+ylcjitβ2+rjgdpβ3+εit

其中，Y代表医疗保险的公平性，i代表我国各省份，t代表时间，srcj代表城乡居民每人全年家庭收入差距，ylcj代表城乡居民医疗保健支出差距，rjgdp代表人均gdp，m为常数项，Eit为随机挠动项,医疗保险公平性分别由fgl、zll以及jgpjrc为代表。Fgl为基本医疗保险覆盖率,jgpjrc为医疗机构平均诊疗人次,zll为诊疗率即人口数与诊疗人次之比。

为了检验面板数据分析中的应该用固定效应模型还是随机效应模型，本文采用Hausman检验，其结果表明，全国回归结果模型三的p=0.0231，东部回归结果模型一p=0.0600，因此，这两个模型均采用随机效应进行回归处理，其余均采用固定效应模型。另外，2007年是我国医疗保障覆盖面得到较大幅度提高的开局之年，新型农村合作医疗制度从2003年建立起实行，2006年全面推广，加之此年开始实施了城镇居民基本医疗保险制度，2007年党的十七大报告将医疗作为六大民生问题之一，将医疗卫生事业作为构建社会主义和谐社会的目标之一，由此，为了让最终得出的回归结果更精准，本文考虑将2007年作为引入的虚拟变量。

2.4 实证结果及解释

（1）从全国范围来看，城乡居民收入差距对诊疗率和医疗机构平均诊疗人次均不相关，但人均gdp对诊疗率和医疗机构平均诊疗人次的回归系数均显著，回归系数分别为-2.646和2.585，意味着人均gdp越小，诊疗率越大，人均gdp越大，则医疗机构平均诊疗人次越多。在模型一中，城乡居民医疗保健支出差距与本医疗保险覆盖率的回归系数显著，但呈现负相关，说明城乡居民医疗保健支出差距越小，基本医疗保险覆盖率越大。

（2）从东部地区来看，人均gdp对医疗机构平均诊疗人次的结果是正相关的，其回归系数为2.356，意味着人均gdp数量增长，则医疗机构平均诊疗人次就越多，因此可以说人均gdp对医疗机构平均诊疗人次具有促进作用。其他变量均不显著。

（3）从中部地区来看，城乡居民收入差距对基本医疗保险覆盖率、诊疗率以及医疗机构平均诊疗人次均相关，其中，城乡居民收入差距对基本医疗保险覆盖率和医疗机构平均诊疗人次是正相关的，表明城乡居民收入差距越大，则基本医疗保险覆盖率和医疗机构平均诊疗人次也会增加。但城乡居民收入差距对诊疗率是负相关，说明城乡居民收入差距缩小使得诊疗率增加。另外，人均gdp对医疗机构平均诊疗人次的结果是正相关的，反映人均gdp数量增长，则医疗机构平均诊疗人次就越多。

（4）从西部地区来看，仅仅只有人均gdp对医疗机构平均诊疗人次是显著的，其回归系数为2.985，表明人均gdp数量增长，则医疗机构平均诊疗人次也就增多，其他变量均不显著。

（5）在没有加入虚拟变量时影响我国及各地区医疗保险公平性的因素与加入虚拟变量后得出的结论是不一致的，加入虚拟变量后虚拟变量显著为正值，说明了2007年起我国医疗保险覆盖率是显著提升的，这对分析我国及东中西部医疗保险公平性具有非常重要的现实意义，也是影响我国医疗保险公平性的重要因素。

3 结论

医疗保险公平性问题是我国医疗保险发展的焦点问题，在收入分配模型中，整体基尼系数对我国医疗保险的公平问题影响深远，对此，实现劳动力的内部收入与相对平均收入均等化对实现公平的医疗保险制度是有利的，提高企业或者事业单位每个人群的职业资质以及完善就业的职业结构机制具有重要的作用。

在实证分析的过程中，本研究利用我国各省的宏观数据，分析影响我国医疗保险公平性的要素，其中包括城参保公平性、卫生服务提供的公平、卫生服务利用的公平性等，另外，将2007年各宏观数据作为虚拟变量并将其引入到计量分析中，使其分离异常因素的影响，增加模型的准确性。数据表明，积极发展地区经济，提高人均国民生产总值，缩小区域之间的医疗差距，同时，拉近中部地区的城乡收入差距，逐步降低城乡居民医疗保健支出差距，努力提高不同领域医疗资源均等化投入配置水平，为医疗保险公平发展提供支持。