缺血性肝炎24例临床分析

西安高新医院（西安710075） 肖锦媛 陈继龙 刘 河 乔京贵 张淑芬

缺血性肝炎，过去称休克肝（shock liver），目前又定义为缺氧性肝炎（HH），系一种特殊类型的急性重症肝损害，肝脏缺血、缺氧是其主要发病机制［1］，临床上以肝小叶中央性肝细胞坏死及肝酶短时间内一过性急剧升高为特点，常预后不佳，病死率较高，故早期诊断、早期干预极其重要。我院2002年6月至2011年12月收治缺血性肝炎患者24例，现就其临床特点分析报道如下。

临床资料

1 一般资料 缺血性肝炎患者24例，男15例，女9例，男女比例为5∶3。发病年龄3～73岁，中位年龄59岁。24例均符合以下诊断标准：①具有引起缺血性肝炎的原发病，特别是各种原因的低血压休克或充血性心力衰竭、呼吸衰竭。②肝功ALT和（或）AST短期内迅速升高超过正常值上限（ULN）的20倍。③除外其它原因所致的肝损伤，如各种病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、药物性肝炎、中毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎等。原发疾病：心外科手术体外循环后持续低血压状态12例，外科手术后休克6例，心脏骤停1例，各种原因导致的急慢性重度心功能不全3例，各种原因低血容量性休克2例。临床表现除原发病表现外，尚有超过2h以上的持续性严重低血压或休克状态，以及轻～中度黄疸、恶心、呕吐、纳差、肝大、肝区疼痛等非明显特异性肝炎表现。

2 监测指标变化 见表1，表2。①酶学异常：多在发生持续性低血压状态或休克、重度心功能不全、呼吸衰竭24h后开始出现，以LDH升高最早，多数在12～24h即开始明显升高，LDH的升高峰值可达正常上限的3．40～9．82倍。继之ALT、AST迅速升高，且ALT、AST多数在72～96h左右达到高峰，诱因持续不能去除时，高峰可略延迟至5d。且AST多数较ALT升高明显。ALT升高峰值达正常值上限为25．5～120．75倍，多在（79%）发病后72h达高峰。AST升高峰值达正常值上限33．0～101．6倍，多在（66．7%）发病后96h达高峰，50%患者AST峰值高于ALT。γ－GT、ALP升高幅度相对 ALT、AST 低，γ－GT升高峰值达正常值上限3．82～10．1倍，ALP升高峰值达正常值上限3．15～5．13倍。②胆红素变化：TBIL升高多滞后于转氨酶1～2d，升高峰值达正常值上限1～7．88倍。直接胆红素（DBIL）占总胆红素（TBIL）比例为28%～80%。③凝血功能异常：随着肝功异常，凝血指标PT相应延长，PTA下降，INR比值升高。PT延长达40s甚至不凝集。PTA最低降至28%，INR最高达2．6。随着肝功好转，凝血指标也逐渐恢复正常。④其它：所有患者白蛋白均下降，最低25g/L。

表1 胆红素及酶学检查结果

表2 其它监测指标结果

3 治疗及转归 24例患者均首先针对引起肝脏缺血、缺氧的原发病进行治疗，经积极补充血容量扩容、改善缺氧状态、纠正心力衰竭、增加血管活性、抗感染等治疗，同时给予还原型谷胱甘肽、甘草酸二铵、维生素C等清除氧自由基及减轻炎性反应等治疗。其中5例患者住院期间死亡，19例患者肝功能于诱因纠正后7～14d内恢复正常。

讨 论

缺血性肝炎在临床上属少见病，一般继发于严重的低血压休克、心功能不全、低氧血症等基础疾病，常常以严重疾病的多脏器损害形式出现。既往报道在内科重症监护病房的发生率相对较高［2－3］。本研究所入选病例也绝大多数来源于重症监护科。

目前关于缺血性肝炎的发病机制还不甚明确，主要认为有以下几点：①肝脏缺血、缺氧损伤：一般认为是I H最重要的机制。肝脏属于富血器官，70%来自门静脉，30%来自肝动脉，具有双重血液供应，故具有超强的氧摄取能力，可对抗一般的缺血性损伤。但有实验表明，当长时间的缺血时（长于90 min时），则可以导致不可逆的肝细胞损伤［4］。另外，持续严重的低氧血症和（或）慢性心力衰竭引起肝脏被动淤血时，由于肝脏长期慢性缺氧，以及慢性心衰时中心静脉压升高导致肝脏血流减慢，使得这种肝脏对再次缺血、缺氧更敏感。一旦发生急性心血管病变或体循环动脉压力变化时，可以加重肝细胞的缺氧坏死［5－6］。②肝脏无力摄取和氧利用障碍［7］：这一机制是在研究败血症或中毒性休克时内脏血流量变化时提出的，即在败血症或感染中毒性休克患者中，尽管可能早期阶段有着高氧输送，但内脏的氧摄取能力持续保持低水平，而且可能由于内毒素和促炎细胞因子影响了细胞代谢及微循环功能，使得肝脏无力摄取氧，故而导致肝细胞因缺氧而坏死。③肝脏的缺血再灌注损伤：再灌注时由于自由基的产生及库普弗细胞的激活，以及大量中性粒细胞浸润介导炎症反应的这一氧化应激过程，均可导致肝细胞损伤［7－9］。

缺血性肝炎的主要病理特征为肝小叶中央性肝细胞坏死。这主要是由于正常肝小叶中央区的肝细胞，血流均较周围带减少，接受的氧供及营养成分也最少，故对缺血缺氧极为敏感，因而一旦发生肝脏缺血缺氧，极易引起这部分细胞发生坏死，即肝小叶中央区细胞的坏死［10］。这已经由许多学者经过活检或尸体解剖进行病理分析得到证实。在我们所选择的病例中，因患者均病情严重，不宜进行肝活检，故未进行病理检查。

缺血性肝炎的临床特点主要是急性起病，肝功损害进展迅速，但一旦基础病因纠正，则很快恢复正常，患者肝功以ALT、AST的速升速降为特点，且伴有LDH水平的更早期的显著升高，ALT、AST一般多在发病后48～72h达高峰，且峰值可达到正常值上限的20～250倍，去除诱因后往往7～14d可降至正常［2，11－12］。同时我们也发现，有50%患者的 AST 升高幅度略大于ALT，这可能与AST存在于肝细胞线粒体内，对缺氧更敏感，或心肌、骨骼肌细胞受累有关。而早期升高的LDH作为缺血性肝炎的敏感指标，也可以作为鉴别缺血性肝炎和病毒性肝炎的一个有意义的指标［12］。同时可以发现，患者的ATL、AST升高幅度远远超过胆红素的升高幅度，反映胆系的酶ALP及γ－GT升高并不明显。而反映肝实质损害肝脏合成功能减退的白蛋白及凝血相关检查PT、PTA、INR则基本与ALT、AST变化相一致。以上生化指标变化特点，结合病史及其它病原学检查，均有助于与其它肝病相鉴别。

缺血性肝炎的治疗：主要原则为针对原发病的治疗，尽快纠正肝脏的缺血缺氧状态，同时加强其它脏器的功能支持治疗。对于肝损害，可给予还原型谷胱甘肽、甘草酸二铵、维生素C、N－乙酰半胱氨酸等保肝、清除氧自由基、抗氧化治疗。

总之，缺血性肝炎属于一种特殊类型，有着独特的发病机制、病理特点及临床特征的肝损伤。由于其多以严重疾病的多器官损害形式出现，故病死率高［13］，且往往成为病情进行性加重的因素之一，故早期诊断、早期干预治疗以及早期积极控制原发病非常关键。

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