反流性食管炎与幽门螺杆菌感染的关系

吴 萍，张月华，孙会会，许树长

(1.同济大学附属同济医院临床营养科，上海 200065;2.同济大学附属第十人民医院临床营养科，上海 200072;3.同济大学附属同济医院消化内科，上海 200065)

胃食管反流病(gastro-esophageal reflux disease，GERD)是指过多的胃、十二指肠内容物反流入食管引起反酸、反食、烧心、胸痛等反流症状，包括反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)、非糜烂性反流病和Barrett食管。GERD在西方国家十分常见，人群中10%～20%有胃食管反流症状。在亚洲，日本成人RE发病率为16%，台湾则为15%，而韩国健康人中RE 发病率也已达到 10.5%［1］。近年来，中国GERD的发病率也在逐年增长［2］。GERD是临床常见的由多种因素引起的上消化道动力障碍性疾病，其发病机制主要与胃食管交界处抗反流屏障异常、食管清除功能异常、食管上皮防御功能减弱、胃内压力升高和胃排空障碍等多种因素有关。而幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)是慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃黏膜相关淋巴瘤等的致病因素之一，已被世界卫生组织定为第Ⅰ类致癌因子，Hp感染目前是全世界最常见的细菌感染之一，在发展中国家感染率为80% ～90%，发达国家感染率为40%以下。Hp感染和GERD均是消化科常见疾病，对两者间相互关系的研究目前有不同报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2009年5月至2010年1月在同济大学附属同济医院内镜中心进行胃镜检查的患者537例，年龄不限，男女不限，最后筛选出有完整资料符合纳入标准的458例患者，根据胃镜诊断结果，其中223例为RE患者，235例为慢性浅表性胃炎患者。病例排除标准:(1)内镜下胃、十二指肠溃疡(无论活动期或静止期)，糜烂性十二指肠炎;(2)内镜下消化道肿瘤;(3)上消化道手术史;(4)近2个月内使用过杀菌药。

1.2 方法

1.2.1 一般资料问卷 包括姓名、年龄、性别、诊断。

1.2.2 反流性疾病问卷(refluxdiagnostic questionnaire，RDQ)调查 主要症状包括反酸、烧心、胸骨后疼痛、反食。用5分评级，即1分(无症状)，2分(症状轻微，不影响正常生活和活动)，3分(症状明显，偶尔影响生活和活动)，4分(介于3分和5分之间)，5分(症状严重，影响生活和活动)。主要症状反酸、烧心、胸骨后疼痛、反食频率同样用5分评级，即0分(无发作);1分(1周发作＜1 d);2分(1周发作1 d);3分(1周发作2～3 d);4分(1周发作4～5 d);5分(1周发作6～7 d)。

1.2.3 胃镜检查及Hp感染的判断 所有病例在胃镜检查时取2块黏膜，取材部位为胃窦小弯侧距幽门3 cm以内，进行下列检查:(1)快速尿素酶试验;(2)Giemsa染色做病理组织学检查。上述2项检查均阳性者定为Hp阳性，两项均阴性判定为Hp阴性，两项结果不一致则标本排除在研究对象之外。

1.3 统计处理

采用SPSS13.0统计软件进行数据管理和分析，应用t检验及卡方检验做统计分析，数值以¯x±s表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况分析

根据洛杉矶诊断标准，RE患者共223例，其中A级197例，B级24例，C级2例。RE组和慢性浅表性胃炎组平均年龄、性别比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 RE组和慢性浅表性胃炎组患者RDQ分数及Hp感染情况比较

RE组患者的 RDQ 为(12.8±0.5)分，慢性浅表性胃炎组RDQ为(6.1±0.2)分，两组差异有统计学意义(P＜0.01);RE组患者的Hp(+)感染数为111例(49.8%)，慢性浅表性胃炎组 Hp(+)感染数124例(52.8%)，两组差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 反流性食管炎组和慢性浅表性胃炎组比较Tab.1 Comparison of the RE group and chronic superficial gastritis group

3 讨 论

GERD是由于下食管括约肌功能障碍引起胃内容物反流入食管，以致食管下段黏膜较长时间与酸性，或酸性加碱性反流物接触，使该处黏膜发生化学性炎症，反流物刺激食管黏膜可引起一系列慢性症状和食管黏膜损害。

近年来，临床观察发现，随着Hp感染率的下降，GERD 的发病率却明显上升［3］。Kim 等［4］研究发现，在韩国GERD人群Hp的阳性率显著低于正常对照组，Raghunath等对严格挑选的20篇有关Hp感染率的文章进行系统综述，发现Hp在GERD组患者中的感染率为38.2%，对照组为49.5%，此结果均提示 Hp感染可能延缓GERD的进展。Hamada等曾对286例胃溃疡、十二指肠球部溃疡、胃炎、复合型溃疡患者进行了Hp根除治疗，随访3年后发现，根除成功的患者RE发病率为18.0%，而未进行根除的患者为 0.3%(P＜0.01)。Vakil等［5］发现在胃窦炎患者中根除Hp 12个月后发生显著烧心和反酸症状，Abdollahi等［6］研究认为Hp感染对儿童GERD的发生也有保护作用。研究还发现Hp感染与GERD负相关的倾向在东方国家比西方国家更为明显，在不同种族之间亦有明显不同［7］。Rajendra等［8］研究不同种族Hp感染与GERD及其并发症的关系，总体检出率为52.1%，印度人Hp检出率最高为75%，马来人最低为19.6%，结果提示亚洲人，特别是印度人Hp感染与GERD及其并发症的严重程度降低有关。有学者认为，随着社会经济的发展，人的身高、体重均得到发展，而胃酸分泌与人的身高呈正相关，这就促进了GERD的发生;同时在高酸环境下，Hp不易生存及定植，GERD组患者中Hp感染率低于对照组就得到了合理解释。

Hp影响胃食管反流病的机制可能与如下几方面相关［9］:(1)Hp可提高食管下括约肌压力:目前认为GERD的主要病因是食管下端括约肌的不适当的短暂性松弛，而胃窦部Hp感染可致血清胃泌素升高，胃泌素具有升高下食管括约肌压力的作用。而根除Hp后胃泌素浓度降低，下食管括约肌压力亦随着降低，由此导致了GERD的发生。(2)Hp可降低胃内酸度:Hp感染引起胃内酸的改变的一个机制可能与其可导致胃炎、使胃酸分泌减少有关，胃内酸度的降低可以防止GERD的发生，根除Hp则可提高胃内的酸度，引起GERD发生。Hp感染引起胃内酸度的改变的另一个机制被认为是其可以产生尿素酶，尿素酶分解尿素产生氨，氨是强有力的中和物质，能够对胃酸进行中和，升高胃内pH值，使胃蛋白酶原激活减少，减轻反流的胃内容物对食管的腐蚀，从而保护食管黏膜。(3)Hp影响食管对酸的敏感性:Hp感染导致胃体炎，近端胃体持续不断地释放炎症介质，直接或间接地影响食管黏膜，提高食管对酸的敏感性。

大多数文献报道Hp在GERD中的感染率明显低于对照组，提示Hp感染可能对GERD的发生、发展具有保护作用。然而，亦有部分流行病学资料表明，Hp感染与GERD的发生无相关关系。Scarpa等［10］研究结果显示，在意大利东北部地区，Hp感染与GERD的发生没有关系。Emiroglu等［11］也发现，儿童反流性食管炎和Hp感染之间无相关关系，Hp阳性感染率和食管炎的严重程度亦无相关。Fallone等进行的双盲试验发现，GERD症状的严重程度、内镜表现以及24 h pH监测在Hp阳性和Hp阴性组之间均无显著性差异。Raghunath等对2003年9月前的15项随机对照双盲研究进行分析，未发现十二指肠溃疡患者根除Hp与反流性食管炎的发生相关。Ott等对157例功能性消化不良患者进行Hp根除治疗，结果显示，Hp根除成功者和失败者1年内反流性食管炎的发病率并无不同。以上研究均提示Hp感染与GERD的发生无关。因而前述的临床症候群与Hp的感染之间尚不能肯定存在必然的联系。

本研究结果显示，RE组患者有明显的反酸、烧心、胸骨后疼痛、反食等症状，RDQ分数(12.8±0.5)分，和慢性浅表性胃炎组 RDQ分数(6.1±0.2)分比较，有显著差异。同时RE组患者Hp检出率49.8%，和慢性浅表性胃炎组Hp检出率52.8%比较，结果虽低于相对照的慢性浅表性胃炎受检者，但无显著差异，推测Hp的感染可能与GERD并无密切的相关性。

目前，有关Hp感染与GERD发生的相关性仍存在较大争议，不同的研究得出了不同的结论。因此，Hp阳性的GERD患者是否根除治疗，还需要做进一步的研究。根除Hp后是否会诱发GERD或加重GERD，尚需大样本、多中心、随机照研究，才能得出最终结论。

［1］Song HJ，Shim KN，Yoon SJ，et al.The prevalence and clinical characteristics ofrefluxesophagitis in Roreans and its possible relation to metabolic syndrome［J］.J Korean Med Sc，2009，24:197 －202.

［2］Lin SR，Xu GM，Hu PJ，et al.China consensus on gastroesophageal reflux disease［J］.Chin J Gastroenterol，2007，12:233 －237.

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［4］Kim BC，Yoon YH，Jyung HS，et al.Clinical characteristics of gastroesophageal reflux diseases and association with Helicobacter pylori infection［J］.Korean J Gastroenterol，2006，47:363 －369.

［5］Vakil N，Talley NJ，Stolte M，et al.Patterns of gastritis and the effect of eradicating Helicobacter pylori on gastro-oesophageal reflux disease in western patients with non-ulcer dyspepsia［J］.Aliment Pharmacol Ther，2006，24:55 －63.

［6］Abdollahi A，Morteza A，Khalilzadeh O，et al.The role of helicobacter pylori infection in gastrooesophageal reflux in Iranian children［J］.Ann Trop Paediatr，2011，31:53 －57.

［7］Rajendra S，Robertson IK.Ethnicity，et al.Barrett's oesophagus and helicobacter pylori infection［J］.Gut，2008，57:1738－1739.

［8］Rajendra S， Ackroyd R， Robertson IK， etal.Helicobacter pylori，ethnicity，and the gastroesophageal reflux disease spectrum:a study from the east［J］.Helicobacter，2007，12:177 －183.

［9］房殿春.幽门螺杆菌与胃食管反流病和Barrett食管［J］.现代消化及介入诊疗，2010，15(2):98 －101.

［10］Scarpa M，Angriman I，Prando D，et al.Helicobacter pylori and gastroesophageal reflux disease:a cross sectional study［J］.Hepatogastroenterology，2011，58:69－75.

［11］Emiroglu HH，Sokucu S，Suoglu OD，et al.Is there a relationship between Helicobacter pylori infection and erosive reflux disease in children?［J］Acta Paediatr，2010，99:121 －125.