以循证思维指导医学本科实习生临床实践的教学研究※

谢丽萍 黄仁发 史 伟 唐 宇 谢永祥

(广西中医药大学第一附属医院肾内科，广西 南宁 530023)

以循证思维指导医学本科实习生临床实践的教学研究※

谢丽萍 黄仁发1史 伟 唐 宇 谢永祥

(广西中医药大学第一附属医院肾内科，广西 南宁 530023)

循证医学;临床实习;教育

※项目来源:2008年度广西教育科学“十一五”规划立项课题(编号:2008C34)

1 广西中医药大学附属瑞康医院肾内科，广西 南宁 530011作者简介:谢丽萍(1974—)，女，副主任医师，副教授，学士。研究方向:中西结合治疗慢性肾脏病。

医学生实习是培养合格医学人才的关键环节，传统的临床教学一直沿用专科主任领导、主治医师负责、住院医师带教的模式进行，医学生获得知识的途径主要通过老师查房讲解、疑难病例讨论及自学等方式。医学生刚进入临床，并不能真正将理论和实践联系起来，在临床实习中缺乏主动思考，仅仅被动地执行教师的指令，由于目前医院专科性强，每科实习时间短，专科的临床建立在大量的指南基础上，而医学生获取文献的能力尚差，这无疑让医学生在实习中倍感迷茫，普遍反映实习效果差。如何增加医学生理论联系实践能力，如何最大限度在实习期间培养医学生科学的临床思维方法，创造更好的教学效果，已成为教学改革的热点和难点之一。因此，我们在临床教学中引入循证医学的思想理念、原则和方法，体会如下。

1 资料与方法

1.1 对象 以广西中医药大学2004级、2005级医学本科在广西中医药大学第一附属医院肾内科轮转的90名实习生为研究对象，随机分为试验组45名和对照组45名。2组医学生纳入本研究前均进行《内科学》理论考试，成绩比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 2组医学生均按照实习大纲要求进行临床基础知识培训和临床操作技能培训。

1.2.1 对照组 沿用现行教学方法，即专科主任领导、主治医师负责、住院医师带教的教学法，实习生跟随带教老师进行查房、书写病历、开医嘱等临床实践。

1.2.2 试验组 在对照组教学模式基础上采用循证医学教学方法教学，通过开设循证医学讲座，使学生树立全新的证据观念，学会循证医学的基本方法和应用程序;开展基础技能讲座，包括临床流行病学、医学信息查询、文献评价的基本理论和方法、计算机信息处理能力，使他们能快速获得国际协作网的证据;指导学生评价研究证据的真实性和临床实用性。

1.3 试验组研究步骤

1.3.1 小讲座 开展关于循证医学基本理论、方法的学习，了解循证医学的基本模式，逐步培养学生的循证思维。在掌握循证医学基本知识的前提下，指导学生掌握文献的查询及循证证据真伪的辨别与临床使用。同时巩固课堂所学知识，还要不断补充本专业的新进展知识。

1.3.2 病历讨论 选择肾脏病学科的典型患者进行第1次病例讨论，从采集病史、查体、初步诊断及治疗、检查方案的确立，实验室检查结果的判读，并发症的掌握，重点反映医学生的思维方式。然后要求每个学生分别准备不同方面的综述和分析意见。在第2次讨论时，分别报告各方面的知识，强化整体观念，锻炼其查阅文献、撰写综述、口头汇报、参与讨论、融会贯通各方面知识、分析问题和解决问题的能力，然后由参加讨论的带教医师进行评价。

1.4 评价指标

1.4.1 考试成绩 临床实践能力考核及理论考试(出科时、实习结束后)。临床实践能力考核包括临床操作技能、医疗文件书写、应急能力等。

1.4.2 问卷调查 学生进行不记名问卷调查(出科时、实习结束后)，学生填写不记名问卷调查表，对调查项目按“优(4分)、良(3分)、中(2分)、差(1分)”4级评分。

1.5 统计学方法 应用 SPSS 11.5统计软件包进行统计学分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用t检验。

2 结果

2.1 2组出科时、实习结束后考试成绩比较 见表1。

表1 2组出科时、实习结束后考试成绩比较分，±s

表1 2组出科时、实习结束后考试成绩比较分，±s

与对照组比较，*P ＜0.05

组 别 n 出科时 实习结束后试验组 45 88.2 ±4.5* 86.5 ±3.5*对照组45 85.3 ±4.2 84.1 ±3.6

由表1可见，试验组出科时、实习结束后考试成绩均高于对照组(P ＜0.05)。

2.2 2组出科时问卷调查比较 见表2。

表2 2组出科时问卷调查比较分，±s

表2 2组出科时问卷调查比较分，±s

与对照组比较，*P ＜0.05

问 题 试验组(n=45)对照组(n=45)你对现在肾内科实习教学方式是否满意 3.29±0.69*2.71 ±0.72你对肾内科实习的内容是否感兴趣 3.22 ±0.76 2.97 ±0.84你对肾内科常见病的诊疗常规的掌握程度 3.17 ±0.65* 2.96 ±0.83你觉得自己查阅文献的能力是否提高 3.29 ±0.75* 2.89 ±0.80你觉得自己的自学能力是否提高 3.44 ±0.65* 2.86 ±0.78你觉得自己分析和解决问题的能力是否提高 3.33±0.71*2.98 ±.83

由表2可见，试验组出科时对现在肾内科实习教学方式的满意程度、对肾内科常见病的诊疗常规的掌握程度、查阅文献的能力、自学能力、分析和解决问题的能力均优于对照组(P ＜0.05)。

2.3 2组实习结束后问卷调查比较 见表3。

表3 2组实习结束后问卷调查比较分，±s

表3 2组实习结束后问卷调查比较分，±s

与对照组比较，*P ＜0.05

问 题 试验组(n=45)对照组(n=45)你对现在肾内科实习教学方式是否满意 3.28±0.73*3.09 ±0.85你对肾内科常见病的诊疗常规的掌握程度 3.08 ±0.66* 2.92 ±0.78你认为在肾内科实习的教学方法对你后面的实习提高是否有益 3.35 ±0.71* 2.98 ±0.84你觉得自己的自学能力是否提高 3.46 ±0.62* 3.06 ±0.83你觉得自己查阅文献的能力是否提高 3.35 ±0.78* 2.93 ±0.83你觉得自己分析和解决问题的能力是否提高 3.45±0.73*3.08 ±0.81

由表3可见，试验组实习结束后认为肾内科实习的教学方法对后面的实习提高有益(P＜0.05)，对现在肾内科实习教学方式的满意程度、对肾内科常见病的诊疗常规的掌握程度、自学能力、查阅文献的能力、分析和解决问题的能力均优于对照组(P＜0.05)。

3 讨论

法国著名教育家Paul Lengrand的终身教育思想认为，教育不再是为了传授知识，而是促进人的发展。临床医学教育是一门实践性很强的学科，医学教师的作用不仅是传授知识，而应注重培养学生的自学能力、主动学习和创新意识，培养医学生实践能力。传统灌输式教学，极大程度上束缚了学生的思想，不利于调动学生的积极性和主动性。

循证医学及其思维方式不同于传统医学教育模式，它以解决临床问题为出发点，提出一整套在临床实践中发现问题、寻找现有最好证据、评价和综合分析所得证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法，有助于培养医学生树立正确、科学的医学观，为规范其今后的临床实践行为打下基础［1］。因此，循证医学有助于使医学生在实习教育时摆脱传统的经验医学教育的负面影响，使得医疗决策更加合理和科学［2］，这样才能真正体现以“患者为中心”的服务宗旨，提高实习医学生的自身素质。有研究表明［3］，循证医学在呼吸科临床实习中的运用，有利于医学生掌握自我更新医学知识的方法和技巧，从而有助于更好地培养医学生自我学习能力，提高临床思维能力及实际工作能力。而有学者研究表明，循证医学教育模式是帮助实习生提高积极主动的临床思维方法，并可促进其树立正确的循证医学理念以及在临床实践中应用循证医学医疗模式的能力［4］。以上研究表明，循证医学教育模式在临床教学的应用中可提高医学生的实习效果。因此，在本研究中，我们观察了循证医学教育模式对实习医学生的基础知识水平和临床实践能力的影响。

本研究结果表明，在临床教学中引入循证医学后，试验组出科时考试成绩优于对照组(P＜0.05)，提示循证医学教学模式有利于提高医学生的基础和临床知识。出科时、实习结束后的问卷调查结果表明，试验组对循证医学教学模式更满意(P＜0.05)，对肾内科常见病的诊疗常规的掌握程度更高(P＜0.05)，而且查阅文献、自学、分析和解决问题的能力均优于对照组(P＜0.05)，表明循证医学教学模式能提高实习医学生的自学、查阅文献、分析和解决问题的能力，能促进医学生的学习兴趣，有利于培养医学生正确的临床诊疗思维，赞成循证医学教学模式，有必要在临床教学改革中推广这一模式，提高医学生临床实习效果。

［1］魏强.循证医学的基本概念和由来［J］.中华泌尿外科杂志，2003，24(1):69 －70.

［2］童嘉毅，马根山，冯毅，等.循证医学在见实习医师教学中的应用［J］.循证医学，2009，9(1):51 －52，55.

［3］刘凌，王蕾，方利洲.循证医学在呼吸科临床实习中的运用［J］.医学与社会，2010，23(5):104 －106.

［4］高长越，方传勤，许志强，等.循证医学在神经内科临床实习教学中的应用［J］.西部医学，2010，22(9):1760 －1761.

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1002－2619(2012)11－1754－02

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