中药联合甲氨蝶呤保守治疗未破裂型输卵管妊娠52例

李春娣

(上海市第六人民医院金山分院中医妇科，上海 201500)

中药联合甲氨蝶呤保守治疗未破裂型输卵管妊娠52例

李春娣

(上海市第六人民医院金山分院中医妇科，上海 201500)

目的观察中药联合甲氨蝶呤保守治疗未破裂型输卵管妊娠的疗效。方法将99例未破裂型输卵管妊娠患者随机分为2组，对照组47例采用甲氨蝶呤治疗，治疗组52例在对照组治疗基础上加中药治疗。7 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。观察2组有效率及不良反应发生情况;检测2组用药7、14 d后血人绒毛促性腺激素(β－HCG)变化情况，统计血β－HCG转阴时间，14 d后包块缩小或消失比例。结果治疗组有效率94.23%，对照组有效率80.85%，2组有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。治疗组治疗后第7、14 d血β－HCG均较对照组明显下降(P＜0.05)，转阴时间较对照组短(P＜0.05);盆腔包块缩小或消失比例高于对照组(P＜0.05)。2组治疗过程中不良反应发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论中药联合甲氨蝶呤保守治疗未破裂型输卵管妊娠可提高治疗效果，缩短疗程，不增加药物的毒副反应。

妊娠，异位;甲氨蝶呤;中西医结合疗法

受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，俗称宫外孕，是妇产科常见的急腹症之一。近年来，随着辅助检查技术的提高，特别是血清人绒毛膜促性腺激素(β－HCG)的测定及B超、腹腔镜的应用，使未破裂型输卵管妊娠的早期诊断率明显提高，从而为保守治疗获得成功提供了条件。保守治疗可避免手术创伤及腹腔干扰，并获得完整的输卵管，保留生育功能。2008－01—2011－12，我们采用中药联合甲氨蝶呤保守治疗未破裂型输卵管妊娠52例，并与单纯甲氨蝶呤治疗47例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部99例均为我院中医妇科住院患者，随机分为 2组。治疗组 52例，年龄 22～41岁，平均(31.39 ±7.18)岁;停经35 ～61 d，平均(47.33 ±9.68)d;有生育史34例，剖宫产史12例。对照组47例，年龄21～42岁，平均(31.78±7.17)岁;停经 35～63 d，平均(49.12±8.82)d;有生育史31例，剖宫产史10例。2组均经尿妊娠试验、血β－HCG及B超证实为未破裂型输卵管妊娠，一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 依据《妇产科学》［1］确诊，且具备保守治疗的条件:①早期输卵管妊娠;②无药物治疗禁忌证;③输卵管妊娠未发生破裂或流产;④输卵管妊娠包块直径≤4 cm;⑤血β－HCG＜2 000 U/L;⑥无明显腹腔内出血。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 单纯采用甲氨蝶呤治疗。注射用甲氨蝶呤(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32026443)1 mg/kg或50 mg/m2(常用剂量为50 mg)，加0.9%氯化钠注射液3 mL，单次肌肉注射。在治疗后第4、7 d测血β－HCG，若下降 ＜15%，第7 d第2次予注射用甲氨蝶呤50 mg肌肉注射。

1.3.2 治疗组 于甲氨蝶呤肌肉注射后(方法及剂量同对照组)第4 d开始服用中药汤剂。药物组成:蜈蚣2条，土鳖虫 10 g，全蝎 2 g，桃仁 10 g，红花 6 g，紫草 30 g，三棱10 g，莪术9 g，川芎9 g，延胡索15 g，赤芍药15 g。每日1剂，水煎取汁200 mL，分早、晚2次饭后服用。7 d为1个疗程，2个疗程后观察疗效。

1.3.3 其他 2组在杀胚治疗同时，均适当辅以抗生素治疗，常用抗生素为盐酸左氧氟沙星注射液(扬子江药业集团有限公司，国药准字H19990324)0.4 g、注射用克林霉素磷酸酯(上海复旦复华药业有限公司，国药准字H20010812)1.2 g，加入0.9%氯化钠注射液500 mL 中，每日1次静脉滴注，连续5～7 d。同时监测2组患者腹痛、阴道流血情况，每日测血压1次。若阴道有肉样组织排出，留取送病检，以协助诊断(排出物为蜕膜组织即支持宫外孕诊断)。动态监测血β－HCG变化，分别于治疗第4 d和第7 d各检测1次，如果呈下降趋势，以后每周测1次至转阴。每3～5 d复查B超1次，观察盆腔内异位妊娠包块。定期复查血常规及肝、肾功能，同时记录患者不良反应。若血压进行性下降或出现急性腹痛、急腹症，则急诊复查B超、血常规，行后穹窿穿刺，若为宫外孕破裂或流产并腹腔内出血，则立即改行手术治疗。中转手术指征:①腹痛加重，腹腔内出血明显，生命体征不稳定;②血β－HCG持续升高;③盆腔包块增大;④病灶在治疗期间出现胎心搏动。

1.4 检测指标 检测2组用药7、14 d后血β－HCG变化情况;血β－HCG转阴时间、14 d后包块缩小或消失比例。观察2组不良反应发生情况，包括胃肠道反应、骨髓抑制、口腔溃疡及肝功能损害。

1.5 疗效标准 有效:腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止，用药后14 d后血β－HCG下降并连续3次阴性，盆腔包块缩小或消失;无效:治疗期间出现宫外孕破裂或流产并腹腔内出血，或用药后14 d血β－HCG不降而改行手术治疗［1］。

1.6 统计学方法 应用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差()表示，采用t检验;计数资料率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 2组疗效比较 治疗组52例，有效49例，无效3例(因血β－HCG持续升高，盆腔包块增大改行手术治疗)，有效率94.23%;对照组47例，有效38例，无效9例(其中7例因盆腔包块增大，血β－HCG持续不降改手术治疗;2例因盆腔包块破裂，后穹窿积液逐渐增多且腹痛剧烈改手术治疗)，有效率80.58%。2组有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组各观察指标比较 见表1。

表1 2组各观察指标比较

由表1可见，治疗组治疗后第7、14 d血β－HCG均较对照组明显下降(P＜0.05)，转阴时间较对照组短(P＜0.05);盆腔包块缩小或消失比例高于对照组(P＜0.05)。

2.3 2组不良反应发生情况比较 见表2。

表2 2组不良反应发生情况比较 例(%)

由表2可见，2组治疗过程中不良反应发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

在异位妊娠中，输卵管妊娠发生率最高。有关文献报道，受精后7～10 d测定血β－HCG即能确诊是否妊娠，结合B超检查，大部分输卵管妊娠可在破裂前确诊，从而为非手术治疗提供了有利条件［2］。一般异位妊娠中滋养叶细胞发育差，卵巢黄体功能、血β－HCG水平及孕酮水平均较低，尤其在未破裂的异位妊娠患者中，两者水平更低，提示其滋养叶细胞及卵巢黄体细胞活性更低，这为应用药物杀灭滋养叶细胞，使胎胚萎缩、死亡及吸收提供了基础［3］。药物治疗方法多样，甲氨蝶呤为首选，是一种抗代射类抗癌药物，其治疗机制是抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。但其有骨髓抑制、肝肾功能损伤等毒副作用，治疗期间需每周复查血常规、肝肾功能。

中医学文献中并无异位妊娠这一病名，但可散见于“妊娠腹痛”、“胎漏”、“癥瘕”等病证的描述中。其发病机制与少腹宿有瘀滞，冲任胞脉、胞络不畅，或先天肾气不足、后天脾气受损等有关。由于脾肾气虚，不能将孕卵及时送至子宫，或由于瘀阻，运送孕卵受阻，不能移行至子宫，而停留于输卵管生长发育，以致损破脉络，血流脉外，积于少腹，故其病机本质属“少腹血瘀”之实证。治以活血化瘀、清热解毒、通络为主。本研究中药方中蜈蚣辛温微毒，有良好的通络止痛作用，《别录》云其“去恶血”，《医学衷中参西录》载其“蜈蚣，走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”;全蝎味咸辛，性平，性善走窜，有较好的通络止痛作用，《医学衷中参西录》载其“善入肝经……为蜈蚣之伍药，其力相得益彰也”;土鳖虫性寒味咸，有毒，入心、肝、脾三经，作用力强，走窜穿透力甚，是活血破瘀峻药，有活血化瘀、通络止痛之功。三药相伍，以其善行走窜之性，深入邪结之处，搜剔疏拔络脉瘀血，松动病根，使瘀血去，新血生，为君药。三棱、莪术破血消癥，软坚散结，张锡纯谓“三棱、莪术既善破血，又善调气”，合桃仁、红花活血化瘀，为臣药。佐以赤芍药清血分实热，散瘀血留滞;川芎、延胡索理气调经，活血止痛;紫草清热凉血，活血。诸药合用，共奏活血祛瘀、杀胚、散结通络之功。现代药理研究表明，蜈蚣能促进胎盘绒毛膜滋养细胞变性坏死，使胚胎停止发育［4］;三棱、莪术能降低血液黏度，抑制血栓形成，能够提高血浆纤维蛋白溶血酶活性及血浆胶原酶活性，有利血块的分解和吸收［4］;赤芍药、桃仁、红花活血化瘀，扩张血管，增加血流量，提高纤溶酶活性，促进血液循环，促进新陈代谢，有助于淤血、包块的吸收［4］;紫草在一定程度上还能够抑制胚胎绒毛的生长，从而阻碍胚胎的发育［4］。甲氨蝶呤配合中药治疗未破裂型输卵管妊娠，不仅可以消除包块，还可以消除盆腔炎症，增加血流量，舒张血管，改善微循环状况，促进淤血消散，并能增强淋巴系统功能，减少胶原纤维合成，并促进胶原酶活性，提高纤溶酶活性，促进纤溶系统，使机化组织变软，促进组织的修复再生，改善盆腔血供，防止治疗后局部瘢痕形成使管壁僵硬以及输卵管与周围粘连而影响输卵管蠕动和纤毛摆动造成再次宫外孕或不孕［5］。

因目前应用活血化瘀药物是否导致出血加重，尚存争议，部分观点认为在杀灭胚胎早期，滋养细胞尚有增生的能力，应用活血化瘀药物时机尚早，故我们在甲氨蝶呤给药的第4 d才开始予中药治疗，以期在甲氨蝶呤杀灭滋养细胞、促进胚胎停止发育的基础上，改善局部血液循环，进而促进异位妊娠包块或血肿吸收，达到治愈的目的。

本研究结果表明，应用甲氨蝶呤结合中药方治疗未破裂型输卵管妊娠，可协同增效，提高血β－HCG下降速度，缩短盆腔包块消退时间，迅速杀死胚胎，在较短时间内清除输卵管内变性坏死的胚胎组织，有效率高，且联合用药后没有增加毒副作用，易被广大患者接受，值得临床推广。

［1］乐杰.妇产科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2000:105－110.

［2］孙韵英，李凤英，姜卫国.早期宫外孕诊断的体会［J］.现代妇产科进展，1998，7(4):390－391.

［3］龙雯晴.宫外孕治疗方法的改进［J］.国外医学:妇产科分册，1998，25(1):48.

［4］刘桂香，俞瑞虎，李传云.中西医结合治疗输卵管妊娠45例临床疗效分析［J］.航空航天医药，2010，21(6):1069－1070.

［5］李秋妹.中西医结合保守治疗异位妊娠20例［J］.中国中医药信息杂志，2008，15(9):75，78.

Clinical application of traditional Chinese medicine combined with MTX in conservative treatment of unrup- tured tubal pregnancy

LI Chundi.Department of Chinese Medical Gynecology，Jinshan Sub－hospital of the Sixth People＇s Hospital of Shanghai，Shanghai201500

ObjectiveTo observe the clinical therapeutic effect of traditional Chinese medicine combined with MTX in conservative treatment of unruptured tubal pregnancy.Methods99 patients with unruptured tubal pregnancy were randomly divided into two group，52 patients in treatment group were given MTX 1 mg/kg or 50 mg/m2intramuscular injection combined with Chinese medicine by oral;47 patients in control group were given a single intramuscular injection of MTX，The clinical efficacy and adverse reaction were observed and analyzed in two groups.Serumβ－ HCG and pelvic mass were observed.ResultsThe total effective rate in treatment group(94.23%)was higher than that in control group(80.85%，P＜0.05).Serum β－ HCG in treatment group was decreased as compared with that in control group at 7，14 day after treatment(P＜0.05).The time of serum β－ HCG dropped to normal in treatment group was shorter than that in control group(P＜0.05).And Shrink or disappear pelvic mass proportion in treatment group was higher than that in control group(P＜0.05).The adverse reaction ratio of treatment has no statistical difference with that of control group(P＞0.05).ConclusionTraditional Chinese medicine combined with MTX can significantly shorten the course and improve the curative effect，and no increase the adverse reaction of drugs in conservative treatment of ectopic pregnancy.

Ectopic pregnancy;Methotrexate(MTX);Combined therapy of Chinese and Western medicine

R714.220.58

A

1002－2619(2012)11－1655－03

李春娣(1976—)，女，主治医师，硕士。从事中医妇科临床工作。

2012－03－06)