经外周静脉穿刺中心静脉置管在神经外科危重患者中的应用

杨慧娟 张夏莲 史 娟 魏小珍 买喜丽 张彩霞

河南省焦作市解放军第91中心医院神经外科,河南焦作 454003

神经外科危重患者因住院时间长，同时需要输注甘露醇、脂肪乳等多种高浓度的药物，对于外周血管的刺激性大，常导致液体外渗、静脉炎、静脉闭塞、穿刺困难的发生，因此外周静脉输液已经不能满足危重患者的需要。随着外周静脉穿刺中心静脉（PICC）置管技术的临床应用及推广，为患者提供了一条安全、无痛、持续的静脉通道，满足了神经外科危重患者的输液、抢救以及中心静脉（CVP）压力的监测，利于及时的调整循环、稳定患者生命体征。但由于神经外科危重患者中多数为意识障碍、烦躁，不能很好配合临床护理人员操作，同时部分患者自身血管条件差，导致较普通患者更易出现管困难、静脉炎、导管异位、导管堵塞、穿刺点渗血等并发症。为了探讨PICC在神经外危重患者中应用的常见并发症及护理对策现对该科2009年3月—2011年7月期间住院的危重患者57例施行PICC置管术后的并发症进行原因分析，总结护理对策。将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取来该院住院的危重患者57例为研究对象，其中男37例，女15例，年龄2～75岁，其中重度颅脑损伤30例，脑血管疾病19例，脑肿瘤3例。均经外周静脉穿刺中心静脉置管术，其中贵要静脉42例、肘正中静脉9例、头静脉5例、颈外静脉1例。采用美国BD公司生产的3F、4F、5FPICC导管，置管时间8～65 d。

1.2 操作方法

患者仰卧位，右上肢外展与躯体成90°，用皮尺自穿刺点至对侧胸锁关节，然后反向下折量至第三肋间隙，即平上腔静脉处，然后测量并记录置入导管长度。选择穿刺血管，用0.5%的碘伏消毒穿刺部位周围的皮肤3次，每次消毒范围＞20 cm×20 cm，待干。常规铺无菌巾，建立无菌区。穿刺标定血管，进针角度为35°角，入皮后呈25°角沿静脉方向穿刺，见静脉回血后立即放低角度推入导入针约3～6 mm，送导引管，抽出穿刺针，用镊子夹住导管尖端逐渐送入静脉，用力均匀缓慢。送入预先测量好的长度，先退出针外鞘，确定穿刺成功，拔出导引钢丝，接有生理盐水10 mL以上注射器，抽见回血后推注5～10 mL生理盐水。体外留置4～6 cm，其余部分剪断，断端接连接器、肝素冒。用6 cm×6 cm的无菌纱布对折放置穿刺处，用透明贴加压固定。立即床旁摄X片，确定导管的位置。标记患者的姓名、年龄、诊断、身高、穿刺血管名称、置管长度、外露长度及穿刺时间。置管后24 h更换辅料，以后更换1次/周。

2 护理对策

2.1 置管时相关问题及处理

2.1.1 送管困难 该组3例患者出现送管困难，发生率5.2%。其中1例为经头静脉穿刺置管，局部予以热敷、改变肢体位置后置管成功。2例患者因意识障碍伴肌张力高，不能配合操作，予以10%水合氯醛0.5 mL/kg胃管注入或鲁米那0.1 mL/kg肌肉注射，再次置管成功。置管困难多与穿刺侧肢体肌张力高、穿刺刺激引起血管痉挛有关[1]，所以出现置管困难时切忌强行送管，予以对症治疗后待患者肢体张力降低及血管痉挛缓解后再置管。对于烦躁患者予以适当的镇静，可以减少患者对抗、防止肌张力高，利于顺利的置管，缩短置管时间。

2.1.2 导管异位 该组中2例导管误入颈外静脉，发生率3.5%。1例为脑出血伴脑膜刺激征的患者，无法曲颈，调整患者头部转向穿刺侧后置管成功。1例重度颅脑外伤矮胖患者，行床旁X线片后位于右房内，退出导管3 cm后再次摄片位于上腔静脉内。对于导管的异位处理应该予以：①穿刺前充分的评估患者的配合程度及颈部的活动度，穿刺的靶血管首选贵要静脉，次选肘正中静脉，再是头静脉，尽量避免选择股静脉及颈内静脉。②当导管进到肩部，将患者的头部转向穿刺侧，下颌紧靠肩以防导管误入颈静脉[2]。③正确的测量所需导管的长度，即右上肢外展与躯体成90°角，用皮尺自穿刺点至对侧胸锁关节，然后反向下折量至第三肋间隙[3]。对于肥胖的患者应该在上述原则下减去3 cm，避免过长的置管后刺激心脏出现心律失常。

2.2 置管后并发症及护理对策

2.2.1 静脉炎 该组静脉炎2例，发生率3.5%。均为老年脑血管疾病患者，采取抬高患肢，局部予以硫酸镁溶液湿敷，30 min/次，3次/d，3 d后治愈。静脉炎重在预防，护理对策为：①对于血管较细的患者选择4F导管，利于静脉的引流，抬高穿刺肢体，避免局部高压后出现水肿导致静脉炎；②尽量的固定熟练操作人员，减少粗暴操作后对血管内皮的损伤；③对于瘫痪的患者应该选择健侧肢体穿刺，予以指导握拳20次/d，而意识障碍患者应该被动活动，利于促进血液循环[4]；④注意观察穿刺部位，局部出现红肿及分泌物时予以硫酸镁溶液湿敷，及时保持穿刺部位干燥，及时更换局部敷料，对于更换敷料时间，国内吴玉芬等[5]研究发现局部干燥的情况下48 h与7 d对比无差异，建议7 d更换。

2.2.2 导管堵塞 该组导管阻塞1例，发生率1.7%。患者为切开气管吸痰及烦躁，胸腔内压力升高后静脉血逆行进入导管出现阻塞，予以尿激酶2 U+生理盐水5 mL进行溶栓后导管通畅。对于预防导管堵塞的护理包括：①对输注刺激性药物脂肪乳、甘露醇及尼卡地平等药物后要及时的冲管，吸痰后对于无静脉液体输注的应该予以生理盐水冲管；②正压应用肝素盐水封管，减少局部血栓形成；③应用4F及以下的PICC导管应该应用输液泵，持续的泵入可减少血液倒流；④如果发现导管阻塞应及时复查床旁X线片，排除PICC在血管扭曲打折，再进一步处理。

2.2.3 穿刺点渗血 该组穿刺点渗血5例，发生率8.7%。主要原因是由于患者烦躁、穿刺的部位肢体肌张力过高，予以局部加压包扎及镇静治疗后好转。护理上注意加强穿刺局部的监测，对于烦躁的患者予以安定、鲁米那或10%水合氯醛镇静对症治疗，穿刺的肢体予以固定带固定，避免过度活动后出血。

3 结果

57 患者中均置管成功，出现送管困难3例，静脉炎2例，导管异位2例，导管堵塞1例，穿刺点渗血5例。置管后并发症，见表1。

表1 57例PICC置管后并发症发生情况

3 讨论

神经外科危重患者机体处于高分解的状态，需要及时的补充能量[6]，普通的外周通路输注速度较慢，甚至需要多个通道，而多数神经外科危重患者因治疗周期长，根据病情需要输注部分血管刺激性药物，导致穿刺次数及血管穿刺并发症增多[7]。PICC能够及时的满足静脉补液的速度，同时能够及时的监测CVP,及时的调整补液的速度及量，维持血流动力学的平衡[8]。同时操作简便、安全、成功率高，本组52例患者均置管成功，送管困难率5.2%，导管误入颈外静脉率35%，导管阻塞率1.7%，穿刺点渗血8.7%，相关并发症少，留置时间较长，对肢体活动影响下，有效避免了反复静脉穿刺，减少了患者的痛苦及感染风险，为神经外科危重患者的救治提供有力保障。

[1]张银兰,汤文平.神经外科危重患者PICC常见并发症及护理对策[J].安徽医学,2010,31(8):988-989.

[2]荣向国,刘汉举.晚期肿瘤患者PICC置管的临床护理体会[J].中华医学实践杂志,2006,5(4):26.

[3]陈春燕.重型颅脑损伤病人采用PICC置管行TNP的护理[J].中化国际医药杂志,2002,1(2):148-149.

[4]袁宝玉,陈娟虹,林静君.PICC应用及并发症的防止[J].现代临床护理,2005,4(6):23-24.

[5]吴玉芬,肖静荣,胡雪梅,等.PICC穿刺后更换敷贴的时间研究[J].护理实践与研究,2011,8（2）：111-112.

[6]张翟路,吕健,戴芳德.颅脑损伤昏迷病人鼻饲并发症的预防及护理[J].中华护理杂志，2000,35,（3）:164.

[7]武丹丹.外周中心静脉置管的临床应用[J].中华现代临床护理学杂志,2011,6(3):184.

[8]吕玉芳,周小番,林静君.半坐卧在预防PICC导管异位中的作用[J].护士进修杂志，2009,10(20):1870-1872.