内镜结合中药治疗胆结石急性胆管炎的临床观察

关 飞 吴朝阳

1.茂名市茂南区疾病预防控制中心，广东茂名 525000；2.茂名市茂南区骨伤科医院，广东茂名 525000

急性胆管炎是一种需要急诊处理的急腹症。若处理不及时，病情可能从轻微的、自限性的状态发展为脓毒血症，伴有器官功能障碍而危及生命。我们观察了内镜加中药治疗与内镜单独治疗该病的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

诊断标准：按照《外科急腹症诊断思路》[1]，11例胆结石急性胆管炎患者，有典型的发热、腹痛、黄疸等症状，血白细胞升高，C反应蛋白水平升高，高胆红素血症，肝胆酶谱升高以及胆道扩张（胆道梗阻）的影像学证据。其中观察组6例采用内镜结合中药治疗，对照组5例采用常规开腹胆道探查取石，T型管引流术。两组年龄、性别、病情等经统计学处理差异无显著（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

采用内镜下取石和鼻胆管引流（endoscompicnasobiliarydrainage,ENBD），如发现Oddi＇s括约肌炎性狭窄或胆总管壶腹部有结石嵌顿，则行内镜下括约肌切开(endoscopic sphicterotomy,EST),取出嵌顿的结石，再行ENBD引流。观察组经内镜治疗后同时服用中药，按中医辨证分：①肝郁气滞症，治则：疏肝理气，利胆排石。方药：柴胡疏肝散加减：柴胡 15g，白芍30g，枳壳 9g，黄芩9g，半夏 9g，川楝子 12，元胡 9g，郁金 9g，香附 9g,，金钱草 20g，生大黄9g(后下﹚。若肝气郁滞、胁痛较重者，加青、陈皮，白芥子；气郁化火者，加丹皮、栀子；肝气横逆、脾运失常，加云苓、白术。②肝胆湿热症。治则：清热利湿，利胆排石。方药：大柴胡汤加减：柴胡 15g，黄芩 12g，栀,12g，赤、白芍各 15g，木香 9g，木通9g，茵陈 15g，郁金 12g，半夏 9g，车前子 15g，金钱草 20g，生大黄12g(后下﹚。若胁痛重者，加川楝子、元胡；脘胁胀满者，加川朴、枳实；恶心呕吐重者，加竹茹、陈皮；黄胆重者，加泽泻、黄柏等。③瘀血阻滞症，治则：疏肝利胆，活血化瘀。方药：旋复花汤加减：旋复花 10g，茜草 10g，郁金 10g，桃仁 10g，延胡索 10g，当归10g。胁刺痛甚者酌加三棱、莪术。④热毒内蕴症。治则：通里攻下，泻火通腑。方药：龙胆泻肝汤合茵陈蒿汤加减：柴胡15g，黄芩 15g，茵陈 30g，栀子 15g，龙胆草 9g，金银花 15g，蒲公英15g，厚朴 15g，郁金 15g，金钱草 20g，生大黄 12～15g(后下﹚。 若高热、寒战、胁痛严重者，重用黄连、黄柏、败酱草；如瘀血停着、胁痛不解者，可重用归尾、桃仁、红花、丹参等。对照组常规开腹行胆道探查取石加T管引流。两组患者同时给予抗生素及补液治疗。

1.3 统计学处理

应用SPSS 17.0统计软件进行分析，计数资料（x±s），采用t检验。

2 结果

两组患者均痊愈，观察组体温、白细胞恢复时间，术后排气、排便时间明显较对照组早，抗生素应用时间较短。见表1。

3 讨论

胆道内压力升高和胆汁感染是急性胆管炎发生的必要条件。在我国，胆总管结石引起胆道梗阻导致胆道压力升高是最常见的原因。而未发生梗阻的胆道，即便有细菌的定植，也不容易发生胆管炎，胆道梗阻可以减弱宿主对细菌的防御机制，引起免疫功能失调，随后增加肠细菌的定植[1]。严重的急性胆管炎可以致命，必须紧急进行胆管引流减压。常用的胆道引流方法有内镜、经皮肝穿和开腹手术。许多研究证实内镜下引流的安全性和有效性，大多数专家倾向于内镜下引流。

表1 两组患者治疗后各项临床指标（±s）

表1 两组患者治疗后各项临床指标（±s）

注：两组比较，*P＜0.01

组别 体温恢复时间d白细胞恢复时间d术后排气时间h术后排便时间h抗生素应用间观察组对照组（2.25±0.92）*5.37±1.59（3.78±2.36）*5.98±2.86（22.63±8.27）*65.32±20.53（35.75±9.15）*75.72±21.37（3.56±1.72）*6.87±1.96

文献报道[2]，内镜引流结合中药治疗，不但显示微创的外科效果，而且可使急性胆道感染的病死率由17.0%降至1.5%。中医认为，凡影响肝之疏泄，胆之通畅可致胆用不及、胆体受损，湿热熏蒸，气滞血瘀，肉腐成脓，结石成疾。虽然中药本身既不是抗生素，也非某种介质的拮抗剂，但是它能通过机体内部的整体调节，使之达到一种平衡，从而达到一种治疗的目的。通里攻下，清热解毒，活血化瘀的中药对于内毒素介导的免疫损伤有明显的消减作用，能较快减低胆道感染患者血中促炎细胞因子的水平，减轻全身炎症反应[3]。柴胡有抗肝损伤、利胆、降转氨酶作用；大黄有健胃利胆、止血保肝作用；茵陈显著利胆，增加胆汁分泌，增加胆酸、胆红素的排泄量；金钱草促进胆石排出[4]。

我们对胆总管结石梗阻导致的急性胆管炎采用内镜取石加引流结合中药治疗，各项临床症状指标迅速改善，抗生素治疗时间缩短，还可继续对肝内胆管结石及胆道术后残留结石有排石和溶石的作用。内镜取石引流后结合中药治疗效果更佳。