腓肠神经营养血管皮瓣与小腿内外侧皮瓣修复足踝部创面对比研究

李冬严，曹贵军，刘积平，杨佳伟

足踝部皮肤缺损较为常见。近年来，腓肠神经营养血管皮瓣［1］与小腿内外侧皮瓣逐渐成为足踝部皮肤缺损常用的修复方法，但关于两者修复效果的比较，未见有报道。笔者于2008－01 至2011－08 分别采用腓肠神经营养血管皮瓣与小腿内外侧皮瓣修复足踝部创面30 例，并比较两组皮瓣的修复效果。

1 对象与方法

1.1 对象 30 例中，男20 例，女10 例;年龄35 ～60 岁，平均42 岁。其中慢性溃疡10 例，电烧伤创面14 例，碾压伤2 例，热压伤4 例。损伤部位:足背12 例，内外踝各9 例。缺损范围:3 cm ×6 cm ～30 cm×15 cm，伴有骨外露12 例，伴肌腱外露6 例。本组伤后3 ～7 d 手术14 例，余为择期手术。随机分为腓肠神经营养血管皮瓣修复组(A 组)和小腿内外侧皮瓣修复组(B 组)，每组各15 例，所有供区直接缝合或植皮封闭。

1.2 皮瓣设计及切取 (1)A 组术前应用超声多普勒血流探测仪检测，确定腓动脉在外踝后上穿支发出点，一般在外踝尖上3 ～10 cm，以此做旋转点。以腘窝中点至跟腱外踝中点作为皮瓣轴心线，皮瓣两侧达小腿内外中线，上至腘窝下方，下至腓动脉穿支。采用逆行法切取。先于皮瓣上方横切口显露小隐静脉、腓肠皮神经、腓肠神经，在深筋膜下，对感染重的创面切取部分腓肠肌，逆行掀起蒂部。设计2 cm 皮桥，余蒂部从真皮下层分离，蒂宽4 ～5 cm，确定皮瓣明道分离充分后，以明道转移。皮瓣面积最大30 cm×15 cm。供区5 例直接缝合，余游离植皮。

(2)B 组术前应用超声多普勒血流探测仪检测，确定胫后动脉肌皮支及腓动脉皮支，皮瓣旋转点位于内外踝上7 cm，在深筋膜下，肌间隔处寻找胫后动脉肌皮支及腓动脉皮支，切取皮瓣，蒂宽4 cm，切取皮瓣最大18 cm ×10 cm。供区均植皮。两组均皮瓣下放置多点引流，适当加压，减少死腔及血肿形成，外固定3 周。

2 结果

2.1 手术结果 A 组手术时间1.0 ～1.5 h，平均1.25 h;B 组手术时间2.0 ～2.5 h，平均2.25 h。术后患者均获随访，随访时间3 ～6 个月。A 组无并发症，皮瓣质地优良，外观功能满意，修复创面最大30 cm×15 cm，供区创面封闭好，其中损伤和治疗情况见表1。B 组25 处植皮区，3 例部分植皮成活差，5例远端1/3 坏死，植皮后愈合，修复创面最大18 cm×10 cm;5 例修复足背创面皮瓣张力大，切口部分裂开，经对症治疗后痊愈。

2.2 典型病例 患者女，40 岁，热压伤致右足背软组织坏死，肌腱骨关节外露，伤后3 d 清创后设计腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复。切取皮瓣12 ～30 cm，旋转点位于外踝上3 cm，供区植皮。术后皮瓣Ⅰ期愈合，供区植皮成活好。随访6 个月，皮瓣质地优良，供区外形满意，行走无障碍(图1)。

表1 腓肠神经营养血管皮瓣修复组损伤和治疗情况

图1 腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足背皮肤坏死

3 讨论

3.1 皮瓣解剖特点 腓肠神经营养血管，在走行中得到腓动脉肌间隔穿支血管的吻合加强［2］。李昶等［3］报道，腓动脉肌间隙皮支1 ～5 支，位于外踝上方4 ～10 cm 范围内。林松庆等［4］在30 侧动脉灌注红色乳胶成人下肢标本上，解剖观测远端蒂部动脉，结果证实，有动脉穿支2 ～5 支，以腓动脉穿支为主，呈节段性分布，平均外径在0.6 ～1.0 mm。在外踝附近有2 支动脉穿支，起始点分别在外踝尖上(1.0 ±0. 3)cm 和(3. 0 ±1. 0)cm，动脉外径在(0.6 ±0.2)mm 和(0.8 ±0.2)mm。在此段腓肠神经和小隐静脉密切伴行，穿支动脉向腓肠神经和小隐静脉及其属支发出营养血管，交通吻合十分丰富。在外踝尖上3 cm，有1 ～2 支浅深交通支，将腓肠神经营养血管逆行的岛状皮瓣远端蒂旋转点设计在此处，其解剖依据是有较为粗大的腓动脉肌间隔穿支或腓动脉终末穿支。而小腿内侧皮瓣，胫后动脉在内踝上方4 cm 和6.5 cm 有两条穿支。小腿外侧皮瓣，在外踝顶之上8 cm 有两条穿支。

3.2 腓肠神经营养血管皮瓣与小腿内外侧皮瓣比较

3.2.1 皮瓣旋转点位置 A 组腓动脉穿支一般在外踝尖上3 ～10 cm，与B 组相比旋转低，有利于足踝部创面的修复。因旋转点每下降1 cm，蒂长增加2 cm，这样可以大大减少蒂部的长度，修复范围可达足前部，超过了以往的报道［5－7］，增加了皮瓣的可利用度。本组降低了旋转点，约在外踝尖上3 cm 处做旋转，获得较好效果。B 组皮瓣旋转点相对高，一般大于4 cm，减少了皮瓣的可利用度，在踝关节创面修复中较满意，但在修复足背创面时有一定的困难。

3.2.2 皮瓣旋转点的灵活性 A 组皮瓣旋转点在腓肠神经走行处可以随时调整;B 组需根据胫后动脉，腓动脉走行中的穿支位置来调整，蒂部比较固定，遇有蒂部与穿支不一致时很难调整旋转点，只能改变术式。A 组切取最大皮瓣30 cm ×15 cm;B 组18 cm×10 cm，且A 组蒂长，能最大限度满足足背创面的需要，可达整个足背。

3.2.3 抗感染程度 为了增加抗感染，A 组可切取腓肠肌内外侧头相连处部分肌肉，使腓肠神经内外侧支携带于其内，最大限度地保留腓肠神经链式血管丛的完整和其与腘窝皮动脉间的血管吻合［8，9］，从而增加皮瓣血运及抗感染性。B 组不能携带肌肉组织，与A 组相比抗感染能力差。B 组远端坏死5 例，均为感染所致。

3.2.4 供区的要求 A 组在深筋膜与肌膜间分离，腓肠神经位于深筋膜浅层，手术时不必顾忌血管神经损伤，破坏性小，植皮成活好，外观好;B 组穿支位于深筋膜下，肌间隔中，位置相对较深，容易损伤神经及血管。本研究中B 组3 例供区植皮部分坏死，经换药愈合，与分离皮瓣时破坏性大有关。

3.3 腓肠神经营养血管皮瓣术中注意事项 为了保证皮瓣血运，蒂部应留有足够宽，本组蒂宽4 ～5 cm。一般不去除蒂部皮肤，当旋转困难时，将蒂部留有1 ～2 cm 皮桥以保证蒂部张力。本组15 例全部为明道转移，明道转移应做到明道宽敞，蒂部留有皮桥，更加减少了蒂部的张力，有利于皮瓣的成活。关于小隐静脉的处理，笔者在皮瓣小于6 ～10 cm，术中见有小隐静脉怒张时，在蒂部结扎此静脉，有利于皮瓣血运循环。

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