地佐辛对糖尿病患者全麻下行腹部大中型手术血糖的影响

翟效甫，李 翔 ，陈惠裕

大、中型手术会使机体产生应激反应，出现胰岛素抵抗，血糖升高［1］。持续的高血糖不仅导致机体分解代谢增加、负氮平衡、创口愈合不良及感染率升高，还严重影响机体内环境稳定，增加患者病死率［2］。这种情况在糖尿病患者身上表现的尤为明显。所以，减轻糖尿病患者在手术中的应激反应，对于患者术后的恢复有积极意义。本试验探讨糖尿病患者在应激状态下使用地佐辛对血糖的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象与分组 选择2010 年2 月-2011 年11月于我院接受腹部大、中型手术患者200 例，年龄25 ～70 岁，ASAⅠ～Ⅱ级，其中肝叶或肝段切除术(A)35 例，胰十二指肠切除术(B)21 例，复杂胆石症手术(C)28 例，胃癌根治术(D)42 例，结直肠癌根治术(E)43 例，断流术或分流术(F)31 例。随机分为2 组，实验组100 例(术前静注地佐辛)及对照组100 例(应用生理盐水)。入选病例均符合美国糖尿病协会(American diabetes association，ADA)标准。

1.2 排除标准 年龄＞70 岁;有药物过敏史;药物不能控制的高血压病史;妊娠或哺乳期妇女;精神、神经系统疾病;药物成瘾者;合并痛风、高尿酸血症;甲醇中毒;晚期肿瘤伴恶异质;急诊手术;依从性差;严重心肺肾疾病或造血功能障碍;出血倾向或出血性疾病。

1.3 二次剔除 术后发生严重并发症(如大出血、胃肠痿、器官衰竭等);术后病情危重，无法按计划完成研究;试验期间使用了影响物质代谢的特殊药物(如应激激素、地塞米松等);试验期间发生输液反应或药物过敏;任何原因违反试验规定或未完成疗程者。

1.4 方法 麻醉前30 min 肌注阿托品0.5 mg。麻醉前两组患者静脉血糖作为基础值。局麻下行右侧桡动脉穿刺持续监测平均动脉压(MAP)。麻醉诱导均采用咪唑安定0.08 mg/kg、依托咪酯0.2 ～0.3 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg、芬太尼4 ～6 μg/kg 气管插管后接麻醉机行机械通气，调节呼吸参数维持呼气末二氧化碳(PETCO2)35 ～45 mmHg。术中PHILIPS-M8001A 监护仪连续监测心电图(ECG)、MAP、脉搏氧饱和度(SpO2)、PETCO2。维持呼吸、循环参数稳定。麻醉过程中以微量WZ-50F 型注射泵(浙江大学医学仪器厂)持续输注丙泊酚6 ～9 mg/(kg·h)、瑞芬太尼8 ～12 μg/(kg·h)和顺式阿曲库铵0.1 mg/(kg·h)，并根据手术情况间断追加芬太尼维持麻醉。手术结束前10 min 顺阿曲库铵停止输注，手术结束前5 min 丙泊酚和瑞芬太尼停止输注，待患者出现自主呼吸时给予阿托品0.02 ～0.04 mg/kg，新斯的明0.04 ～0.07 mg/kg，氟马西尼0.1 mg/kg。于手术开始切皮时即刻，试验组静脉推注地佐辛(商品名:加罗宁，扬子江药业集团有限公司，规格:5 mg/2mL)5 mg，以后5 mg/2 h。对照组静脉推注生理盐水2 mL，以后2 mL/2 h。麻醉手术期间不用激素及其他含糖液体，用乳酸林格氏液和羟乙基淀粉补充容量。

1.5 血糖测定和其他指标监测 于T0、T1、T2、T3、T4、T5各时点分别测定指尖血糖(德国罗康全ACCU-CHEK 罗氏血糖仪，德国罗康全ACCUCHEK 罗氏血糖试纸)。血液生化、酸碱及电解质检测，观察有无过敏反应及不良反应。

1.6 统计学分析 采用SPSS 17.0 统计软件。计量资料以±s 表示，计量资料比较，采用t 检验。组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较用χ2。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例情况 试验中有11 例被剔除。术后发生严重并发症而中断研究者2 例;研究期间使用地塞米松者3 例;未完成疗程者5 例;试验期间违反规定进食者1 例。最终纳入分析的病例为189例，试验组93 例，对照组96 例。两组患者的一般情况比较差异均无统计学意义(P ＞0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 血糖水平变化 ①与T0相比，试验组T1、T3、T4血糖明显升高(P ＜0.05)，T2、T5无明显变化(P ＞0.05)。对照组T2、T3、T4血糖明显升高(P＜0.05)，T1、T5无明显变化(P ＞0.05)。②与对照组相比，试验组T1、T2、T3血糖变化明显降低(P＜0.05)，T0、T4、T5无明显差异(P ＞0.05)。见表2。

3 讨论

腹部大、中型手术患者，术中及术后的各种伤害性刺激使其对葡萄糖的清除率显著下降。本研究结果显示，两组患者分别于手术开始切皮时静脉推注地佐辛或生理盐水，两组患者手术时和术后24 h 内血糖值比术前明显升高，说明手术刺激引起了高血糖，这与相关文献报道一致［1］。研究发现，严格控制病理性高血糖能改善外科危重患者的预后，血糖水平控制在6 mmoL/L以下，能明显降低外科危重患者并发症如感染、多发性神经病、胆汁淤积、多脏器功能衰竭等的发生率，减少输血量，缩短重症监护时间，降低病死率［3］。因此，应激性高血糖的防治已经成为目前临床上日益关注的课题。地佐辛是一种阿片受体混合激动-拮抗剂，镇痛作用比杜冷丁强5 ～9 倍，主要通过激动К受体产生镇痛作用［4］。对μ 受体只引起较弱效应，有时还可因对抗激动药的部分效应，表现部分阻断作用，因此，药物依赖性极低。目前研究认为，地佐辛等类阿片类镇痛药具有超前镇痛的作用，通过阻止中枢神经冲动诱发的有害刺激，或在感受伤害前先制止中枢神经兴奋，可降低或消除组织损伤后导致的中枢神经敏感化［5］，从而获得良好的临床效果。本研究结果表明，地佐辛可以降低腹部手术患者的术中血糖，同时使患者术中及术后的血糖波动范围减小。可能与地佐辛降低机体对手术造成的伤害性刺激的敏感性有关。

表2 不同监测时间点的血糖比较(±s)

表2 不同监测时间点的血糖比较(±s)

注:与T0 比较，* P ＜0.05;与对照组比较，#P ＜0.05

血糖浓度(mmol/L)监测点试验组对照组T0 6.8 ±1.67.1 ±1.7 T17.5 ±2.5* #8.8 ±2.5 T28.2 ±1.8#9.2 ±1.9*T38.7 ±2.3* #9.1 ±2.4*T48.3 ±1.9*8.7 ±2.1*T5 7.1 ±1.97.4 ±1.6

有研究表明，地佐辛与芬太尼有协同作用，在术中不仅可以降低芬太尼的不良反应，还可以增强其作用强度和作用时间［6-7］。同时，动物模型研究发现，芬太尼具有兴奋心脏迷走神经的作用，进而反射性引起心率及血压的下降［8］。本研究中血糖的变化可能与地佐辛增强了芬太尼对迷走神经的作用有关。但具体的作用机制尚不清楚，有待一步研究。

［1］ Robinson LE，Van Soeren MH.Insulin in resistance and hyperglycemia in critical illness:role of insulin in glycemic control［J］.AACN，2004，15(1):45-62.

［2］ Krinsley JS. Association between hyperglycemia and increased hospital mortality in a heterogeneous population of critically ill patients［J］.Mayo Clin Proc，2003，78(12):1471-1478.

［3］ Laird AM，Miller PR，Kilgo PD，et al.Relationship of early hyperglycemia to mortality in trauma patients［J］. J Trauma，2004，56(5):1058-1062.

［4］ 张海龙，赵丽琴.术中应用地佐辛对丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉恢复的影响［J］.中国医药，2011，6(12):1524-1526.

［5］ Bao L，Jin SX，Zhang C，et al.Activation of delta opioid receptors induces receptor insertion and neuropeptide secretion［J］.Neuron，2003，37(1):121.

［6］ Zhen-Tao Sun，Chun-Yao Yang，et al. Effect of intravenous dezocine on fentanyl-induced cough during general anesthesia induction:a double-blinded，prospective，randomized，controlled trial［J］. Japanese Society of Anesthesiologists，2011，25:860-863.

［7］ 成毅，于瑞文.地佐辛复合芬太尼在术后静脉镇痛中的临床观察［J］.中国医药，2011，6(5):587-588.

［8］ 刘新伟.芬太尼与地佐辛在老年骨科病人镇痛的同时对老年病人循环和呼吸功能的影响的比较［J］. 现代预防医学，2011，38(23):4995-4996.