瑞芬太尼抑制双腔管插管时心血管反应的半数有效血浆浓度分析

金 朝，王焱林

双腔气管导管因其独特的结构特点，插管时可对气道产生强烈的机械刺激，从而反射性兴奋交感和肾上腺系统，引起患者血压升高，心率增快。瑞芬太尼是一种短效的μ 受体激动剂，起效迅速，镇痛作用强，复合异丙酚用于双腔管插管的诱导可以使患者血流动力学更加平稳［1］。本研究旨在探讨复合异丙酚靶控输注时，瑞芬太尼抑制双腔管插管时心血管反应的半数有效血浆浓度(Cp50)，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期需行双腔管插管的开胸手术患者30 例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄21 ～59 岁，体重40 ～75 kg。其中肥胖(BMI≥30)、有严重心血管系统疾病、肝肾功能不良、近期正在服用对心血管系统有影响且能阻滞手术刺激引起交感反应的药物的患者以及插管困难患者排除此项研究之外。所有患者均用Robertshaw 双腔气管导管，12例用35 号导管，18 例用37 号导管。

1.2 麻醉方法 所有患者均未给予术前药，入室后连接Philip MP60 监护仪(德国)，并监测心电图，记录无创血压及脉搏血氧饱和度，同时持续监测BIS 值(VISTATM 型BIS 监护仪，美国Aspect公司)。建立上肢静脉通道后，以每小时5 ～7 mL/kg的速度输注复方乳酸钠。麻醉诱导时持续让患者面罩吸氧，瑞芬太尼(批号:1110810，湖北宜昌人福药业有限责任公司)和异丙酚(批号:JC843，AstraZeneca 公司，意大利)均使用Graseby 3500 注射泵(Graseby 公司，英国)通过TCI 系统给药。首先靶控输注异丙酚(Marsh 药代学参数)，根据文献将异丙酚的血浆靶浓度设为3.0 μg/mL，当BIS 值降至45 ～55 之间，再静脉注射维库溴铵(批号:848917，荷兰欧加农公司)0.1 mg/kg，然后根据上下序贯法靶控输注瑞芬太尼(Minto 药代学参数)。第1 例患者瑞芬太尼血浆靶浓度设为5 ng/mL，若患者心血管反应为阴性，则下一例患者降低一个浓度梯度;反之，若患者心血管反应为阳性，则下一例患者升高一个浓度梯度，各相邻浓度之间的比率为1.2。瑞芬太尼达到靶浓度后维持这一浓度输注大约10 min 后插入双腔气管导管。

双腔气管导管由同一经验丰富的麻醉医师插入，插入前用润滑油润滑。记录诱导前，插管前2 min、1 min，插管即刻，插管后5 min 内每分钟患者的血压(SP、DP 和MAP)和心率。将患者插管前2 min 和1 min 的血压平均值作为该患者的基础值。若患者的平均动脉压高于基础值的15%和/或心率超出基础值15%和/或出现流泪反应，视为心血管反应阳性;反之，则视为心血管反应阴性。但若患者插管前的 MAP 过低(MAP＜50 mmHg)而需要使用血管活性药物，则被排除在研究之外，下一患者仍然使用相同靶浓度的瑞芬太尼。

1.3 统计学分析 应用SPSS 12.0 统计软件分析患者的一般资料，应用改良Dixon 法计算瑞芬太尼抑制双腔管插入心血管反应的半数有效血浆浓度(Cp50)，并要求纳入研究的数据满足至少出现7个心血管反应阴性阳性拐点［2］。

2 结果

共有30 例患者入选本研究，其中有2 例患者于插管前MAP 过低需要使用血管活性药物而被排除，最终有28 例患者被纳入统计分析。计算得出瑞芬太尼抑制双腔管插管时心血管反应的半数有效血浆浓度为3.0 ng/mL，95% 可信区间为2.8 ～3.1 ng/mL。所有患者对不同瑞芬太尼靶控浓度的心血管反应见图1。

图1 瑞芬太尼抑制双腔管插管时心血管反应曲线图

3 讨论

开胸手术因为术中需要单肺通气，因此，患者常需要使用双腔气管导管。但双腔气管导管对气管、支气管的强烈刺激常会引起患者血流动力学的剧烈波动，尤其当患者并存有心脑血管疾病时，风险更大。近期有研究发现，双腔管插管后患者的QT 间期明显延长，从而加重心血管系统的不稳定性［3］。

瑞芬太尼作为一种新型的阿片类受体激动剂，具有起效快、作用时间短、镇痛强度大等特点，静脉应用可有效抑制气管插管时的心血管反应。有报道，诱导时应用1 μg/kg 瑞芬太尼复合1.5 mg/kg异丙酚可有效抑制双腔管插管时的心血管反应。但静脉单次给药技术与TCI 技术相比，靶控输注技术可使药物的血药浓度更稳定，从而使患者血流动力学更平稳。本研究发现，当复合输注血浆浓度为3 μg/mL 的异丙酚时，靶控输注血浆浓度为3 ng/mL 的瑞芬太尼可有效抑制50%的由双腔管插管引起的心血管反应。这一结果低于Albertin 等［4］研究得出的瑞芬太尼EC50为5 ng/mL 的研究结果，分析原因可能与两项研究所采取的统计学方法不同以及人群种族差异等因素有关。

BIS 用做监测麻醉深度，BIS 值介于40 ～60之间是理想的麻醉镇静深度。Wang 等［5］研究能使BIS 值降至50 以下所需异丙酚的EC50值发现，复合不同浓度瑞芬太尼静脉输注时，异丙酚的EC50值介于2.4 ～2.9 μg/mL 之间可使BIS 值低于50，基于这一研究结果，本研究中异丙酚的血浆靶浓度设为3 μg/mL。Guignard 等［6］研究认为，瑞芬太尼只有在存在伤害性刺激时才会影响BIS值，而且瑞芬太尼可以减少甚至消除伤害性刺激引起的BIS 值上升。本研究中，在靶控输注瑞芬太尼后，BIS 值始终稳定在45 ～55 之间，这与Guignard 等研究结果一致。

本研究尚存在一定的局限性。首先，异丙酚的血浆靶浓度设定为3 μg/mL，但当这一浓度设为4 μg/mL或5 μg/mL 时，由于异丙酚与瑞芬太尼之间的协同作用，得出的结果可能与本研究结果不同;其次，本研究的研究对象为一般状况良好、无严重并发症的成年人，由于不同人群的药代动力学特点不同，因此，研究结果并不一定适用于小儿和老年人［7］。

［1］ Vennila R，Hall A，Ali M，et al.Remifentanil as single agent to facilitate awake fibreoptic intubation in the absence of premedication［J］.Anaesthesia，2011，66(5):368-372.

［2］ Dixon WJ，Massey FJ.Introduction to statistical analysis［M］.4th Ed.New York:McGraw-Hill，1983:426-441.

［3］ Mizrak A，Kocamer B，Deniz H，et al. Cardiovascular changes after placement of a classic endotracheal tube，double-lumen tube，and Laryngeal Mask Airway［J］.J Clin Anesth，2011，23(8):616-620.

［4］ Albertin A，Casati A，Federica L，et al. The effect-site concentration of remifentanil blunting cardiovascular responses to tracheal intubation and skin incision during Bispectral Index-Guided propofol anesthesia［J］. Anesth Analg，2005，101(1):125-130.

［5］ Wang LP，McLoughlin P，Paech MJ，et al. Low and moderate remifentanil infusion rates do not alter target-controlled infusion propofol concentrations necessary to maintain anesthesia as assessed by Bispectral Index monitoring［J］.Anesth Analg，2007，104(2):325-331.

［6］ Guignard B，Menigaux C，Dupont X，et al. The effect of remifentanil on the Bispectral Index change and hemodynamic responses after orotracheal intubation［J］.Anesth Analg，2000，90(1):161-167.

［7］ 陈宏志，李璐，陈卫民.瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉在小儿气管异物取出术中的应用［J］.中国小儿急救医学，2007，14(3):218-220.