辨证分型结合鼻内镜规范治疗慢性鼻窦炎鼻息肉60例

龚明杰 邹嘉平 江苏省无锡市第三人民医院耳鼻咽喉科（无锡214000）

笔者自2009年2月至2010年6月共收治120例慢性鼻窦炎鼻息肉患者，按照患者意愿将其分为治疗组和对照组，治疗组采用采用鼻内镜规范治疗配合中药内服，对照组仅采用鼻内镜规范治疗。结果证明中西医结合治疗慢性鼻窦炎鼻息肉具有良好的疗效，现报道如下。

临床资料 慢性鼻窦炎、鼻息肉患者120例，共209侧，其中男73例（132侧），女47例（77侧），年龄13～65岁，平均32岁，病程3个月至11年，平均4.3年。按照1997年海口会议修定的慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期标准[1]进行临床分期，参考《中医耳鼻喉科学》[2]进行中医分型辨证，并随机分为两组。治疗组60例，I型1期5例，2期10例，3期3例；Ⅱ型1期9例，2期25例，3期4例；Ⅲ型4例；有1次以上鼻手术史3例；胆腑郁热14例，脾胃湿热16例，肺气虚寒11例，脾气虚弱9例，湿浊壅滞10例。对照组60例，I型1期4例，2期11例，3期3例；Ⅱ型1期7例，2期26例，3期6例；Ⅲ型3例，有1次以上手术史3例。胆腑郁热15例，脾胃湿热12例，肺气虚寒15例，脾气虚弱9例，湿浊壅滞9例。

所有病例术前常规进行鼻窦冠状位或轴位CT平扫检查，个别复杂病例二者均做检查。

治疗方法 对照组采用手术治疗：使用0°和30°广角鼻内镜（Storze公司）及相关的手术器械。全部采用静脉诱导后，经口腔插管全身麻醉，按 Messerklinger手术进路进行，灵活使用0°和30°鼻内镜和手术器械，切除钩突，视病变情况分别开放筛窦，额隐窝气房，探查额窦口，扩大上颌窦口，扩大蝶窦口，中下鼻甲部份切除，伴有鼻中隔偏曲者同期先行鼻中隔偏曲矫正术，尽量大程度保留窦腔内可逆转的黏膜组织及中鼻甲，术毕筛窦腔及中鼻道用藻酸钙敷料填塞，同期行鼻中隔偏曲矫术者总鼻道加用凡士林油纱填塞，24～48h鼻内镜下取出填塞物。

西药治疗 ：所有病例均静脉滴注头孢类抗生素5～7d，再口服1～2周抗生素，取出鼻腔填塞物后常规使用雷诺考特鼻喷剂喷鼻，2次/d，共8喷，术后1个月内约7～10d作1次鼻内镜检查及清理术腔，术腔并注入庆大霉素8万U＋地塞米松注射液5mg，1个月后视术腔恢复情况，约2～4周作鼻内镜检查，清理术腔痂皮、黏连带、明显增生的黏膜，大囊泡予以刺破放液，但尽量减少鼻腔及鼻窦黏膜的再次损伤，随访6～12个月。术后两组均采用配备的冲洗器以0.9%生理盐水500mL冲洗术腔1～3个月，每天或隔天1次。

治疗组 治疗组在此基础上根据中医辨证分型给予不同的方药。参考《中医耳鼻喉科学》[2]进行辨证分型论治，应用中药内服4周 。

①胆腑郁热：涕黄浊黏稠如脓样，量多，嗅觉差，头痛，全身有发热，口苦，目眩，急躁易怒，舌质红，苔黄，脉弦数，鼻内粘膜肿胀，色暗红，或见息肉。治宜清泄胆热，利湿通窍为主。方选用龙胆泻肝汤加减（主方：龙胆草、生地黄各15g，黄芩、泽泻、车前子、木通各12g，柴胡、山栀、当归各10g，甘草8g。水煎服，1剂/d）治疗。

②脾胃湿热：涕黄浊而量多，鼻腔内粘膜肿胀，暗红，或见息肉，全身兼有头晕头重，体倦，食欲不振，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉濡或滑数。治宜清脾泻热，利湿祛浊为主。方选用黄芩滑石汤加减（主方：黄芩、滑石各15g，木通、茯芩、大腹皮、白蔻仁各12g。水煎服，1剂/d）治疗。

③肺气虚寒：涕白黏，鼻塞或重或轻，嗅觉减退，鼻内粘膜淡红，肿胀，鼻甲肥大或见息肉，遇冷风等刺激鼻塞或流涕加重，全身兼见头昏脑胀，形寒肢冷，气短乏力，咳嗽有痰，舌质淡，苔薄白，脉缓弱等。治宜湿补肺气，散风寒。方选用温肺止流丹加减（主方：细辛3g，荆芥、诃子各12g，党参15g，甘草5g，桔梗10g。水煎服，1剂/d）治疗。

④脾气虚弱：涕白黏稠或黄稠，量较多而无臭味，鼻塞较重，嗅觉减退，鼻内粘膜淡红或红，肿胀较甚，或见息肉，全身兼见肢困乏力，食少，腹胀，便溏，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉缓弱。治宜健脾益气，清利湿浊。方选用补中益气汤加减（主方：党参、黄芪各15g，白术、木通、泽泻各12g，当归、升麻、柴胡各10g，陈皮、炙甘草各8g，水煎服，1剂/d）治疗。

⑤湿浊壅滞：持续性鼻塞，并有嗅觉减退，鼻涕增多，常有头昏头痛，鼻内粘膜红肿，或见息肉，舌淡白，苔白腻，脉滑。治宜清肺宣气，泻湿散结。方选用辛夷清肺饮加减（主方：辛夷花、黄芩、石膏各15g，车前子、泽泻、僵蚕、知母各12g，山栀、桑白皮、枇杷叶各10g。水煎服，1剂/d）治疗。

对症加减用药：①术后前3d选加止血药物：仙鹤草、茜根各12g；②术腔血痂较多，粘膜瘀暗，多兼有气滞血瘀，可选加活血化瘀药：田七15g，丹皮、丹参、赤芍各12g；③术腔水肿、囊泡，多兼湿浊内困，可选加芳香通窍、化湿利水药物，选加石菖蒲、藿香各15g，车前子、泽泻各12g；④鼻塞重者，选加辛夷花15g，苍耳子、鹅不食草各12g，以芳香通窍；⑤头痛者选加白芷、藁本各10g，蔓荆子12g，以散风邪，清利头目。

疗效标准 根据患者鼻塞、流脓涕、嗅觉、头痛等症状的改善程度，鼻腔常规检查及鼻内镜检查，结合《慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准》[1]。治愈：患者主观症状消失，鼻内镜检查窦口开放好，鼻腔粘膜上皮化，无脓性分泌物；好转：患者主观症状改善明显，鼻内镜检查见窦腔粘膜部分区域水肿、肉芽组织生成，且伴有少许脓性分泌物；无效：症状无改善，鼻内镜检查见术腔粘连，窦口狭窄甚至闭锁，鼻腔内粘膜息肉样变，伴大量脓性分泌物。

统计学方法 采用SPSS17.0统计软件对数据进行处理，两组数据比较用χ2检验和t检验。

治疗结果 笔者对本实验120例患者进行随访6～12个月，统计数据，两组疗效的比较，见表1。

表1 两组疗效的比较

讨 论 健康鼻窦功能的保证，必须具备两个条件[3]：窦口开放和正常的黏液纤毛输送功能，这两种保护机制被破坏或丧失作用都会导致慢性鼻窦炎。慢性窦炎鼻息肉的发生、发展是多种因素共同作用的结果。鼻窦炎日久可渐形成鼻息肉，鼻息肉又可阻塞窦引流加重鼻窦炎。中医学认为本病多始于风邪外袭，肺经蓄热，或与胆热、脾湿相合，风、湿、热邪壅滞于鼻道，蒸灼津液，浊涕下流，形成鼻渊。在辨证上以热证、实证为多，病久者以虚象为主，但仍夹杂湿浊、郁热等实邪，多表现为虚实夹杂。《黄帝内经素问·气厥论篇》云：“鼻渊者，浊涕下不止也”。《灵枢经·脉度》云：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣”。鼻为肺之窍，肺气流通，鼻始为用肺胃积热，郁蒸上腾于鼻以致浊涕如渊，窒塞不通，嗅觉不灵，故治疗宜辛通清热，化浊通窍，治疗上应注意祛邪扶正，以免扶正留邪或祛邪伤正。随着鼻内镜技术的发展和普及，使鼻窦炎鼻息肉的治疗有了新的治疗方法，但术后术腔黏连及黏膜再生不良是阻碍疾病痊愈的重要因素之一，因此，促进术腔黏膜上皮化，减少复发仍是目前研究的重点。

中西医结合治疗慢性鼻窦炎鼻息肉的优点有：①鼻内镜鼻窦开放、鼻息肉摘除手术可以在鼻内镜直视下清除病灶，改善和重建鼻腔、鼻窦通气引流通道，并尽可能保留鼻窦的基本结构及正常黏膜，是治愈鼻窦炎的关键所在：②鼻内镜术后规范化治疗配合中医辨证治疗，可在一定程度上改善患者体质，以解决鼻窦的引流阻塞、炎症、变态反应等问题，促进鼻腔粘膜的恢复及减少复发，减轻某些药物的副作用，达到治病求本的目的[4]。③鼻局部规范使用糖皮质激素，对预防鼻窦炎、鼻息肉的复发、维持疗效具有重要的作用[5]。从实验结果可以看出，治疗组疗效明显优于对照组，证明中西医结合治疗慢性鼻窦炎鼻息肉较单纯手术治疗的效果更佳。笔者认为中西医结合治疗慢性鼻窦炎鼻息肉能从内到外、从全身到局部综合解决了鼻窦引流、阻塞、炎症、变态反应等问题[6]，能起到取长补短、相辅相成作用，疗效比单纯内镜手术要佳。

[1]中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2007，33（3）：134.

[2]王德监，干祖望.中医耳鼻喉科学（高等医学院校教材）[M].上海：上海科学技术出版社，2006：49～54.

[3]谢延军.鼻内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎60例分析[J].陕西医学杂志，2008，32（8）：754－755.

[4]牛生录，牛 锐，肖全成.辨证治疗鼻渊340例[J].陕西中医，2003，24（9）：798－799.

[5]陈庆华，任 蓉，张 怡.慢性鼻窦炎476例鼻内窥镜手术治疗体会[J].陕西医学杂志，2005，34（2）：245－246.

[6]吴随记，吴学敬.清窦饮治疗鼻渊症144例[J].陕西中医，2008，29（7）：867.