糖尿病肾病中医证型与瘀血证相关性研究＊

胡筱娟 李 群 李 婷 沈 璐 肖 洋 何 晶 程红卫 胡海兵 杨 瑞

陕西省中医医院内分泌科（西安710003）

糖尿病肾病（DN）是长期慢性血糖升高而导致的血液动力学改变和各种代谢异常引发的肾小球硬化，进而引起慢性肾功能衰竭，是糖尿病的主要死因之一。本研究通过对DN中医证型（气阴两虚、肝肾阴虚、气血两虚、脾肾阳虚）与血瘀证相关性分析，探究DN瘀血证的客观依据，为该病中医活血化瘀药物应用提供循证医学依据。

临床资料 200例均为本院住院患者。所有病例均符合1999年 WHO糖尿病诊断标准[1]，并符合Mogensen糖尿病肾病Ⅲ、Ⅳ期分期诊断标准[2]，且排除原发性肾病、尿路感染、发热等疾病所指的蛋白尿。中医证型分型标准参照2007年中医药学会发布的糖尿病中医防治指南[3]，分为气阴两虚、肝肾阴虚、气血两虚、脾肾阳虚四型。200例中，男性102例，女性98例，平均49.9±10.2岁，DN病程最短1个月，最长6年，平均3.4±1.7年；其中气阴两虚型78例，肝肾阴虚42例，气血两虚36例，脾肾阳虚44例；四型在年龄、性别、血糖、血压、体质量等方面均无显著性差异。

研究方法 将符合糖尿病肾病Ⅲ、Ⅳ期诊断标准且无冠心病、外周血管疾病脑病、肝病及其他泌尿系统疾病等合并症的患者，在血糖（空腹≤7mmol/L、餐后2h≤10mmol/L）及血压（＜140/90mmHg）控制达标后，由专人分型入组，进入临床观察。

观察指标 ①实验室指标：血流变学、血脂指标。②中医瘀血证积分[4]。

统计学方法 计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，非正态分布资料采用秩和检验。计量资料均用）表示，非正态分布资料用）表示。

研究结果 糖尿病肾病病程长短与血瘀证积分的关系 见表1。从表1可见，DN均有不同程度的瘀血表现，且随着病程的延长瘀血证呈加重趋势，不同病程患者血瘀程度差异有显著性（P＜0.05）。

表1 瘀血积分在不同病程段的分布情况±SD）

表1 瘀血积分在不同病程段的分布情况±SD）

注：与病程＜2年组、病程＞5年组比较，△P＜0.05

瘀血积分病程＜2年病程分组 n 28 13.15±3.19 76 9.66±4.44病程2～5年 96 10.35±2.65△病程＞5年

糖尿病肾病证型与瘀血积分的比较 见表2。从表2可见，各证型兼有瘀血证的程度不同，从高到低依次为脾肾阳虚、气血两虚、肝肾阴虚、气阴两虚。

表2 不同中医证型血瘀证积分情况±SD）

表2 不同中医证型血瘀证积分情况±SD）

注：脾肾阳虚证型与其他三种证型比较，△P＜0.05

瘀血积分气阴两虚型 78证 型 n 8.69±1.68肝肾阴虚型 42 9.06±3.21气血两虚型 36 11.56±3.57脾肾阳虚型 44 12.14±2.42△

各证型与血脂关系 见表3。从表3可见，各证型均有不同程度的脂代谢异常。脂代谢异常程度从轻到重依次为：气阴两虚型－肝肾阴虚型－气血两虚型－脾肾阳虚型。

表3 各证型血脂对比况±SD）（单位mmol/L）

表3 各证型血脂对比况±SD）（单位mmol/L）

注：气阴两虚证型与其他三种证型比较，△P＜0.05

证 型 总胆固醇（TC） 甘油三酯（TG） 高密度脂蛋白（HDL－C） 低密度脂蛋白（LDL－C）4.07±1.31 2.20±0.89 1.37±0.49 2.89±0.68肝肾阴虚型 5.19±1.57 2.90±0.67 1.11±0.33△ 3.15±1.07气血两虚型 6.07±1.07△ 3.11±1.19 0.87±0.51△ 3.41±1.10△脾肾阳虚型 6.10±2.08△ 3.41±0.94△ 0.83±0.69△ 3.67±1.33气阴两虚型△

各证型与血流变关系 见表4。从表4可见，各证型均有不同程度血流变异常，其中气血两虚、脾肾阳虚

两型血流变异常程度更加明显。

表4 各证型血流变对比情况±SD）

表4 各证型血流变对比情况±SD）

注：气阴两虚型与其他三型比较，△P＜0.05

证型 高切粘度 低切粘度 血浆粘度 纤维蛋白原气阴两虚型4.98±1.09 8.92±1.07 1.80±0.34 3.97±0.54肝肾阴虚型 5.87±0.77 11.36±1.64 1.98±0.36 3.87±0.59气血两虚型 5.99±1.01△ 11.32±1.40△ 1.96±0.33 4.88±0.53△脾肾阳虚型 6.01±1.00△ 11.59±1.39△ 1.97±0.38 4.92±0.56△

讨 论 DN是由于糖尿病微血管病变导致肾小球硬化的肾脏疾病。目前认为该病发病机制主要为：一是肾小球细胞代谢异常；二是肾小球血流动力学改变。其中脂代谢紊乱、血流变异常是糖尿病肾病的重要危险因素。近来越来越多的研究显示瘀血证与糖尿病肾病有关。近代祝谌予[5]1978年首次明确提出糖尿病瘀血理论；仝小林等[6]更建议把“消渴病”病名改为“糖络病”，认为络脉瘀阻存在于糖尿病的各个阶段，使糖尿病血瘀理论得到了全面地重视和升华。自此近40年来，糖尿病及其并发症与血瘀的关系得到了广泛而精深地研究。糖尿病肾病活血化瘀的运用更是观察的热点。陈可冀专家[7]等认为血瘀证从宏观血流变看，可以表现为血浆粘度、血液粘度、红细胞沉降率、血管壁压力异常，微观可表现为红细胞聚集性、红细胞变形能力等的异常。血液流变学改变在糖尿病肾病发展中扮演重要角色。主要体现在血液高凝状态、血液流速减慢以及微血栓形成。张福生[8]认为糖尿病高糖利尿效应，使得血液浓缩，血流缓慢停滞成为瘀血，肾脏无以升清降浊，溺毒内停，气机升降阻遏，周而复始，恶性循环不已。

DN属慢性进展性疾病，缠绵难愈，中医早有“久病入络”，“久病必瘀”的理论，我们认为“瘀”在DN的发生发展过程中占有重要地位，既是该病的病理产物，又是致病因素，导致本病迁延不愈[9]。总之，越来越多的研究表明，临床对于糖尿病肾病的治疗，无论病处何期、何种证型，均应将活血化瘀放在首位，并随着病情演变使活血化瘀的使用贯穿于整个治疗糖尿病肾病的过程当中，发挥中医药多靶位、整体辨治的特长，对延迟肾功能衰竭的发生、延缓糖尿病肾病病程进展发挥不可替代的作用。基于以上研究构想，本课题通过3年前瞻性研究初步得出以下结论：①糖尿病肾病患者均有不同程度的瘀血证表现；②糖尿病肾病各证型兼有瘀血证的程度不同，从高到低依次为脾肾阳虚、气血两虚、肝肾阴虚、气阴两虚；③瘀血证表现越重，相应血流变、血脂异常越明显。期望借此对临床DN的中医治疗及活血药的使用提供一定的有益参考。

[1]World Health Organization.Definition，Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications[S].Geneva：WHO，1999.

[2]中华中医药学会肾病分会.糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准[J].上海中医药杂志，2007，41（7）：7－8.

[3]中国中医药学会.糖尿病中医防治指南[M].北京：中国中医药出版社，2007：14.

[4]中国中西医结合研究会.血瘀证诊断标准.1982年第一次全国活血化瘀学术会议.

[5]祝谌予.用活血化瘀法为主治疗糖尿病病例报告[J].新医学杂志，1978，5（5）：8－9.

[6]仝小林，赵 昱，毕桂芝，等.试论中医“治未病”及“络病”理论在糖尿病微血管并发症治疗中的应用[J].中医杂志，2007，48（6）：485－486.

[7]陈可冀，马晓昌.关于传统血瘀证的分类[J].中国中西医结合杂志，2000，20（7）：487.

[8]张福生.中西医结合治疗糖尿病肾病伴肾功能不全29例[J].浙江中医杂志，1994，19（12）：545.

[9]胡筱娟，姬爱青，沈 璐.糖尿病肾病与血瘀的相关性探讨[J].陕西中医，2009，30（4）：447－448.