舒筋活络醒脑颗粒对痉挛型脑性瘫痪儿步态的影响

王丽芳 张 婕 贺 莉 赵晓燕 刘 毅 西安市儿童医院康复科（西安 710003）

小儿脑性瘫痪（简称脑瘫）是指由出生前至新生儿期之间各种原因导致的非进行性脑损伤引起的中枢性运动功能障碍与姿势异常为主的综合征，其中以痉挛型脑瘫为多，其中很大一部分痉挛型脑瘫患儿具备独立站立和行走的能力，但是步态、姿势异常，如何更好地改善患儿的步态、运动障碍及异常姿势便成了临床工作中的重点。

临床资料 2010年02月～2012年03月西安市儿童医院康复科收治的痉挛型脑瘫患儿128例，按临床分型、年龄、身高、体质量及其移动能力随机配对分为治疗组和对照组。治疗组72例，其中男46例，女26例；年龄2.5～3.5岁18例，3.6岁～4.5岁24例，4.6岁～6岁26例；体质量13kg～15kg 14例，15.1kg～17kg 34例，17.1kg～20kg 24例；身高80cm ～89 cm 16例，89.1cm ～94cm 32例，94.1cm ～105cm 22例；移动能力I级36例，Ⅱ级36例。对照组64例与治疗组无统计学差别。

治疗方法 对照组 常规康复训练项目包括：Bobath法、上田疗法（均40min）及感觉统合训练30min，均每日1次，每周5d，持续3月。其中Bobath法以头颈、肩胛、骨盆为关键点进行手法操作，可减轻肌肉痉挛，抑制肢体关节挛缩和异常姿势反射，同时又可促通正常姿势反射发育。上田疗法采用抑制异常回路的方法，对处于紧张挛缩的肢体，应用一定力度加大屈曲、伸展及旋转的程度，并保持一定时间，以降低肌张力，缓解肌肉痉挛。感觉统合训练是通过一种特殊训练来改善大脑功能的一种方法，训练的关键在于控制感觉的输入，注意前庭训练、肌肉关节和皮肤等方面的感觉输入，使患儿统合这些感觉，建立有目的的运动反应，能最大限度地调动脑瘫患儿主动参与康复治疗的积极性。

治疗组 常规康复训练同对照组。中药舒筋活络醒脑颗粒，组方：石菖蒲、杜仲各6g，葛根、当归、炒赤芍、枸杞子、宣木瓜各10g，每日2次冲服，每周5d，持续3个月。以上中药颗粒剂由天江制药公司单味中药饮片配方颗粒制剂提供。中药熏蒸方：当归、红花、艾叶各20g，木瓜、牛膝各15g，透骨草、伸筋草各30g。将煎煮好的药液和适量水放入熏蒸治疗床的中药蒸发器内，患儿赤身平卧于熏蒸床上，头部以下部位赤身盖好包被，进行局部熏蒸，蒸汽温度设定在37～41℃。每次20min，每日1次。连续治疗20d为1个疗程。疗程间隔休息7～10d。

观察指标 站立足长、步行足长、步宽、步速。

移动能力的评定 依据粗大运动功能分级系统[1]进行分级（共5级，本实验涉及I级和Ⅱ级）。I级：患儿能在无辅助器具的情况下行走，并且从椅子上站起，及上楼梯时无需手扶；Ⅱ级：患儿能在无辅助器具的情况下行走，但是从椅子上站起及上楼梯时需手扶。

足印采集和分析 治疗前后均进行采集和分析，至少在白纸上留3对足印用作步态分析[2]。

测量指标如下：①站立足长：理论上说是指全足长度，实际测量时是在受试者全足落地时，所获足印的长度，一般取足跟后缘至第二趾骨未端间距离（以cm为单位）[3]；②步行足长：受试者步行过程中留下的足印长，取足印后缘至第二趾骨末端间距离（以cm为单位）；③步宽：两足跟中心点之间的水平距离（以cm为单位）；④步速：步行的平均速度（以m/s为计量单位）。

统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学处理。计量资料以表示，行t检验。

治疗结果 治疗组有2例痉挛型双瘫患儿于中途退出康复治疗，配对失败，对所获数据进行统计分析时，与其配对的对照组受试者也被排除在外。

两组痉挛型双瘫惠儿治疗前后各项步态参数比较见表1。

表1 两组痉挛型双瘫患儿治疗前后各项步态参数比较（±s，n＝124）

表1 两组痉挛型双瘫患儿治疗前后各项步态参数比较（±s，n＝124）

注：与治疗前比较，△t＝0.789，0.661，△P＞0.05；▲t＝－3.577，3.54，▲P＜0.01；◇t＝－12.504，7.334，4.144，◇P＜0.01；与对照组比较，◆t＝1.654，5.205，4.009，◆P＜0.01.

站立足长（cm） 步行足长（cm） 步宽（cm） 步速（cm）组别治疗前 治疗后治疗组 15.2±0.9 15.1±1.1△ 12.8±1.60 15.0±0.65◇◆ 14.2±1.19 3.0±1.29◇◆ 0.5±0.1 0.6±0.1治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后◇◆对照组 15.1±1.0 15.2±1.0△ 12.7±1.49 12.8±1.59▲ 14.1±1.39 13.9±1.29 0.5±0.1 0.5±0.3▲

表中结果表明，两组双瘫患儿两侧步行足长、步速较治疗前增大，步宽较治疗前减小，差异均有统计学意义（P＜0.01）；治疗组两组步行足长、步速较对照组增大，步宽较对照组减小，差异均有统计学意义（P＜0.01）；两侧站立足长在治疗前后比较和组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

讨 论 中医对脑瘫的认识是：瘫在肢体，根在脑髓。其脏腑关乎脑、肝、脾、肾诸脏，肢体活动由筋、肉、骨动作产生。肝主筋，脾主肉，肾主骨，肝血不濡，则筋失所养；脾气不足则肉失所养；肾精不充，则骨失所养，所以病变表现在肢体。脑瘫患儿由于小腿三头肌痉挛造成尖足，行走时体重均负荷于足的前部，长此以往会形成外翻扁平足，在小腿三头肌、胫骨后肌、拇长屈肌、趾长屈肌等肌肉紧张性都增高时，则容易形成足内翻变形[4，5]。同时由于下肢瘫患儿其患侧小腿三头肌痉挛、踝关节跖屈，步行时体质量负荷于足的前部，呈典型的尖足步态。故而缓减肌肉痉挛为治疗之重点。采用口服益脑活血舒筋通络之品，加用中药熏蒸作用于局部，可以有效缓减肌肉痉挛。方中川芎、赤芍助当归活血祛瘀，杜仲补肝肾之不足，益精气，强筋骨。石菖蒲豁痰开窍醒脑。鸡血藤、葛根、地龙均可以缓解肌痉挛，改善血循环……滋补肝肾，强筋骨。木瓜，伸筋草，共奏祛湿活络，舒筋除痹之功，且木瓜和胃，以缓本方中大量苦药碍脾胃之弊。本方的配伍特点是补益脑肝肾药与活血祛湿药相配，使气旺则血行，活血而不伤正，共奏补气、补益脑肝肾，祛湿、活血、通络之功。中药的作用靶点可能在于受损的脑实质及其所控制的肌肉组织部位，能增加脑部的血流量，改善脑部的血循环，可促进脑神经细胞数目和体积的增加，促进树突、轴突的发育及髓鞘的形成与发育，促进其支配神经肌肉的功能。这作用靶点待于进一步行实验室研究。辅助中药熏蒸，利用皮肤具有吸收、渗透作用的特点，蒸汽中所含的药物有效成分透过皮肤、孔窍等部位直接吸收进入患儿肢体；另一方面熏蒸时产生的温热效应能促进局部和全身的血液循环及淋巴循环，使新陈代谢旺盛，并能疏通经络，祛风除湿，调和气血，再加上中药的透皮作用，缓解皮肤、肌肉、肌腱及韧带的紧张或强直，使关节活动灵活，进而缓解肌肉痉挛[6]。改善肌肉血液循环、改善肌肉营养代谢、改善关节活动度，对脑性瘫痪患儿肌肉痉挛、萎缩及营养不良有着较好的康复作用，促进其肢体功能障碍的改善。

在应用足印法对其进行步态分析时发现，痉挛型脑瘫患儿步行时的足长明显小于站立时足长。站立足长是指在受试者全足落地时，所获足印的长度，虽然足印的长度明显短于足的真实长度，但两者之间是密切相关的[2]。本实验中所有受试者治疗前后的站立足长改变均无统计学意义，分析与与实验周期短有关。而步行足长反映的是尖足程度，尖足越严重，步行足长也就越小。治疗组经过3个月的康复治疗，双侧步行足长较治疗前增加，说明这种治疗方案对痉挛型脑瘫患儿肌肉痉挛导致的尖足有一定的改善。步宽反映的是患儿的支撑基础，步宽越大，其支持面积越大，表示受试者步行越不稳，需通过增大步宽来代偿。如果两脚间距太大，将需要过度地、费力地将重心向支撑腿上侧移。本实验中患儿康复治疗后的步宽减小，且治疗组较对照组更显著。本实验中脑瘫患儿的步行速度较治疗前有所增加，且治疗组较对照组增加的更明显。

痉挛型脑瘫患儿本身的各方面障碍导致了他们参与生活、感受外界环境、体会社会经验的机会明显减少，各方面的感觉输入也相应地减少。综合治疗是目前脑瘫患儿的最佳选择，而发挥本土优势，中药口服及中药药浴配合适当的运动治疗能更有效地帮助患儿纠正错误的步行模式，恢复其缺失的步态成分，使其达到真正的功能性独立。

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[2]Shores M Footprint analy ingait documentation.An instructional sheet format[J].Phys Ther.1980，60（9）：1163－1167.

[3]韩镜明，覃均昌，付桂兵.健康小儿足印的研究[J].中华小儿外科杂志，2002，23（3）1250－252.

[4]覃 京，刘振玲，罗玉萍，等.应用运动疗法改善脑性瘫痪儿重的尖足表现[J].中国临床康复，2004，27（8）：5797.

[5]Welch TR.Bone mineral density with children with cerebral palsy[J].Pediatr2005；146（6）：A2.

[6]宋西晓，刘 凤，席慧萍，等，中药熏蒸治疗小儿痉挛型脑瘫24例[J].陕西中医，2009，30（11）：1469－1470.