冠脉支架术后患者院外服用氯吡格雷的影响因素及干预措施

王 兰

经皮冠状动脉内支架置入术(percu tan eous conorary interventlon，PCI)是目前冠心病介入治疗最常用、有效的方法，但术后再狭窄率高达20% ～30%［1］。研究表明血小板聚集和活化是PCI后血管闭塞的主要原因之一［2，3］。二磷酸腺苷受体拮抗剂氯吡格雷可有效地抑制血小板聚集，预防支架内血栓形成，从而减少主要心脏不良事件(包括心源性死亡、再发心肌梗死、再发心绞痛、继发心力衰竭及再次入院)及冠状动脉再狭窄的发生［4］。PCI术后如无出血风险，每日给予75mg氯吡格雷，至少服用12个月［5］。过早停用双重抗血小板药物可增加致死性心血管事件的发生［6］。为探讨PCI患者院外服用氯吡格雷的影响因素，对170例冠脉支架患者进行问卷调查，旨在寻求有效的干预措施。

1.材料与方法

1.1 材料 选择2010年1月至3月在我心血管二病区行冠脉支架置入术的患者作为调查对象。入选条件:①符合冠脉介入治疗标准成功行冠脉支架置入术;②支架为药物涂层支架支架植入时间≥3月;③行冠状动脉支架置入术术后病情稳定者;④所有患者神志清楚，有独立认知能力。选患者170例，男性100例，女性70例，年龄＜60岁50例，60～70岁85例，＞70岁30例。文化程度:文盲10例，小学30例，中学85例，大学及以上45例;居住方式:独居8例，配偶同居115例，与子女同居47例。

1.2 调查方法 自行设计问卷调查表在患者复查时进行问卷调查，问卷是在查阅文献、专家咨询，小样本(30例)调查的基础上设计并修订完成。问卷内容包括患者一般资料如患者年龄、职业、婚姻状况、文化程度、家庭成员、患病年限、手术时间、经济收入、医疗费用支付方式等;服药依从性包括是否按时服药，是否按医嘱剂量服药，是否按医嘱次数服药，是否坚持长期不间断服药，4个方面，每个问题有4个选项:①根本做不到，②偶尔做到，③基本做到，④完全做到，得分越高，依从性越好。每个问题分别赋予1分，2分，3分，4分，满分为20分。患者出院后复诊时征求患者同意后发放问卷并当场收回。共发放问卷170份，回收问卷170份，有效回收率100%。

1.3 统计学方法 数据输入SPSS11.5系统软件对数据进行统计处理。

2.结果

2.1 PCI患者院外服药依从性情况 170例患者中，服药依从性佳者96例(占56.00%)，依从性差者74例(占44%)。PCI患者院外服药依从性情况见表1。

表1 170例PCI患者院外服药情况(n=170)

2.2 PCI患者院外服药依从性影响因素情况分析 见表2。

表2 PCI患者院外服药依从性影响因素

3.讨论

3.1 患者服药依从性的影响因素

3.1.1 婚姻状况:配偶的帮助与支持使已婚者的服药依从性高于单身，丧偶者的依从性得分(18.88±0.56分)略高于已婚者的得分，可能与丧偶的老人得到子女的关注更多有关。

3.1.2 收入与职业情况:不同职业，不同月收入对患者服药依从性的影响有统计学差异。干部与工人的服药依从性得分高于农民，工作稳定及经济来源稳定的患者依从性好，无固定工作、收入不稳定的患者服药依从性从性差。

3.1.3 用药知识:据国外报道［7］，患者了解药物治疗副作用和掌握基本的药物知识，对坚持药物治疗、提高依从性是有益的。用药知识包括患者对氯吡格雷的了解程度，是否知道药物的作用、副作用、用药时间等。本次调查显示，用药知识对服药依从性影响显著。用药知识广泛的患者服药依从性得分高。

3.1.4 健康信念:大部分PCI患者因为手术实时效果佳而以为PCI可以一劳永逸，可以完全取代药物治疗;而相对年轻的患者(50岁以下)因认为自己身体强壮，有抵抗力，对疾病不够重视，未足够认识服药重要性而使依从性欠佳。

3.1.5 社会、家庭支持:家庭成员、朋友、医务人员的情感支持和帮助可促进患者的服药依从性，患者也希望从家庭成员那里获得更多的支持，帮助其获得疾病有关信息，促进健康。本次调查显示社会家庭支持好的患者服药依从性好。

3.2 提高患者院外服药依从性的对策

3.2.1 开展个体化的有针对性的健康教育，提高患者对疾病的认知度，增强PCI术患者服药依从性:根据患者的不同年龄、文化程度开展个体化的有针对性的健康教育。健康教育内容突出在患者健康信念，疾病相关知识，用药知识包括服药时间、服药方法以及不良反应早期表现，耐心解释药物的作用与不良反应以及注意事项，出院前教会患者自我观察有无胃肠道反应、皮肤黏膜出血、皮疹等情况;同时发放健康宣教手册，使患者了解治疗的重要性;给患者留下科室咨询电话，随时联系咨询应采取的措施。采用多种教育模式，多学科、多领域合作，定期上门随访，定期社区门诊复查，组织专家以社区为单位举办健康教育课程，形成家庭－医院－社区三位一体的循环体系，让患者在“知”(疾病知识和用药知识)、“信”(相信健康教育内容)、“行”(改变行为和生活方式)三方面用所提高，同时对PCI患者家属进行合理用药和疾病健康知识教育，加深他们对疾病认知能力，引导患者及家属认识到遵医嘱长期服用氯吡格雷与PCI远期疗效的关系，不遵医嘱服药的危害性，从而提高PCI患者院外服药依从性。

3.2.2 建立完善的随访体系，坚持持续督导:对于不能按时复诊的患者实行定期电话回访，了解其服药动态情况及时评估患者危险因素并予相应指导。建立PCI患者术后回访记录本，电话回访、家庭访视及来院复查询诊相结合。持续督导有利于患者积极主动参与治疗，增强其服药依从性。

3.2.3 建立良好的医护患关系:良好的医护患关系是提高依从性的基础，患者信任为其服务的医护人员才能更好地配合治疗、随访，医护人员的工作才能顺利进行，本次调查不论收入高低，文化程度高低，社会角色如何，大部分患者及家属都能信认为其服务的医护人员，有的患者初期放弃服药，在后期复查中，认真听取医生的建议，继续服药。

3.2.4 提高社会、家庭支持程度:患者家属作为患者最重要的支持系统，对患者的康复起着至关重要的作用，家庭的支持与鼓励对其按医嘱服药有着积极的促进作用。药剂师可以把正确的用药信息传达给患者，提高患者的服药依从性。医护人员应提高对患者就诊得支持，就诊不方便的患者电话预约，合理安排就诊时间，尽可能减少不必要的往返。

3.2.5 完善社会支持系统:随着医疗制度的改革和不断完善，农村医保和低保的建立，基本改变了患者看病难、看病贵的问题。但目前患者住院和出院仍存在脱节，患者出院后的后继治疗缺乏保障，医护人员只能对少数患者进行家庭访视。因此，建立完善、系统的小区护理，给予患者来自小区家庭的温暖，以鼓励和督促患者按医嘱用药，提高服药依从性。

4.小结

PCI术后需要较长时间服用氯吡格雷，而患者在心内科接受介入治疗住院时间短，部分患者回归社会后由于各种原因不能认真遵医嘱用药，且随着术后时间延长，不能遵医服药行为增加。护理人员应根据患者具体情况，通过多种形式的健康教育，增强患者健康信念和疾病相关知识程度，建立完善的随访制度和良好的医护患关系，及时准确地掌握患者用药的动态信息，从而增强患者院外服药依从性，减少不良心血管事件的发生，提高远期生活质量。

1 Cecena FA.Stenting stent:altanative ategy for treating instent restenosis［J］．Cathet Cardiovasc Diagn，1996，36:377 －382.

2 Smith SC Jr，Dove JT，Jacobs AK，et al.ACC/AHA guidelines for percutaneus coronary intervention:A report of ACC/AHA task force on practice guidelines［J］．JAm Coil cardiol，2001，37:2215 －2238.

3 Steinhubl SR，BR Berger PB，Mann JT，et al．Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneus coronary intervention［J］．JAMA，2002，288:2411 －2420.

4 Orford JL Fasseas P，Melby S，etal.safety and efycacy of aspirin，clopidogel，and warfarin after coronary stent placement in patients with an indication for anticoagulation［J］．Amheat J，2004，147:4632 －4637.

5 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会．经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)［J］．中华心血管杂志，2009，37:4－25.

6 朱中玉，陈岩，高传玉，等.冠状动脉支架置入术后患者对抗血小板治疗依从性及其预后的影响［J］．临床心血管病杂志，2009，5:334－336.

7 Ittar N.Maintaining long-term control of blood pressure:the role of improved compliance［J］．Cli n Cardiol，1995，18(suppl):12 － 16.