PCI患者氯吡格雷抵抗与CD62p的关系研究

王应志 雷晓酽 叶椿香 吕吉元 王 睿

2山西医科大学第一医院 心内科 030001

缺血性事件是临床上动脉血栓形成性疾病患者的主要死亡原因，要改善这类患者的预后，减少死亡率，防治血栓形成就显得极为重要。而血小板活化在血栓形成中具有重要作用，动脉粥样硬化引起的临床事件与血小板密切相关。血小板活化不仅能够促进动脉血栓形成，而且可以参与动脉粥样硬化斑块的形成和发展［1］。抗血小板治疗是支架内血栓和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后微栓塞预防的重要手段。ADP受体拮抗剂的氯吡格雷明显降低ACS患者［2］和支架置入术后［3］这些事件的发生率。

氯吡格雷是一种新的具有不可逆抑制血小板聚集的噻吩吡啶类化合物［4］。作为ADP受体拮抗剂的氯吡格雷具有不可逆的血小板抑制作用，广泛应用于急性冠脉综合征及PCI患者。随机临床试验业已证实，在PCI后，氯吡格雷的长期治疗能降低心血管不良事件的发生［5］。Matetzky［6］等报道，有25%的患者发生氯吡格雷抵抗，这是发生心血管事件的高危险因素。血小板对氯吡格雷的反应不相同，对它们缺乏反应或反应降低，称之为氯吡格雷抵抗［7］。本实验从CD62p的角度来探讨与氯吡格雷抵抗的相关关系以及CD62p与PAGM的相关性。

1.材料与方法

1.1 材料 2008年4月至2011年6月在心内科诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病并接受PCI治疗的患者。所有患者均签署冠状动脉造影及PCI治疗知情同意书。排除:①有急慢性血液系统疾病或血小板计数＜10万;②术前三周内服用氯吡格雷者;③伴有严重的肝肾功能损害或合并感染、肿瘤或免疫系统疾病。

1.2 方法 患者入选后记录年龄、性别、家族史、吸烟史、糖尿病、血脂等指标。于入院次日采肘静脉血(空腹8～12小时)，化验血常规、血脂、血糖等生化检查。以Judkins法行左右冠状动脉造影以确定病变血管，进行PTCA或冠状动脉内支架置入术。PCI术前服用负荷量氯吡格雷300mg，术后每日服用75mg。术后一月测ADP诱导的血小板最大聚集率(PAGM)和CD62P，血脂、血糖等。

1.3 仪器和设备 血小板聚集率测定采用比浊法，测定仪器为北京开普敦公司生产。用3.8%枸橼酸钠抗凝，2小时内上机，用5μmol/L的ADP作为激动剂。制备富血小板和贫血小板，40分钟内测量。CD62P-PE为藻红蛋白标记的抗P－选择素的McAb，对象均取静脉血，不扎止血带，弃去前2ml混有组织液的血液，将剩余1ml样本用3.2%枸橼酸钠抗凝，轻轻混匀将样本分别加入对照管和试验管5μl，对照剂为CD61Per-CP为Peridinin hlorophyll protin标记的血小板糖蛋白GpⅡb/Ⅲa的McAb(均购自美国BD公司)。FACSCalibur流式细胞仪，Falcon上样管，均为美国BD公司生产。抽血后12小时内上机，按照说明书操作，计算CD62p的百分比。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.5统计软件对数据进行分析。计量资料以±s表示。对两组间均数比较，首先进行方差齐性检验，符合样本所在各总体方差齐时，采用方差分析;两组间计数资料用校正的卡方检验;所有显著检验均采用双侧t检验，以P＜0.05为差异有显著性。

2.结果与分析

2.1 患者的临床特征 根据研究入选标准，共入选患者共86例，其中男性68例，平均年龄60±10岁，女性18例，平均年龄68±7岁，均成功行择期PCI。

2.2 氯吡格雷抵抗情况 所有入选者PCI前、后一月后分别测定CD62P，PAGM，血糖，血脂等指标。根据 Paul等［8］对氯吡格雷抵抗定义为5μmol/L ADP作激动剂，血小板最大聚集率基线值与使用氯吡格雷后最大血小板聚集率的差值≤10%为氯吡格雷抵抗。符合该条件的患者入氯吡格雷抵抗组，共11例(25.6%)，其余患者入有效组，为64例(74.4%)。

2.3 PCI前、后有效组和抵抗组CD62p及PAGM的比较表1中结果显示:在有效组中CD62P和PAGM术后下降明显，两者相比具有显著性差异(P＜0.05)，但在抵抗组中两者没有统计学差异(P＞0.05)。

表1 有效组和抵抗组CD62P和PAGM的表达

2.4 PCI前、后有效组和抵抗组CD62p和PAGM的的比较 表2结果显示，各组中术前和术后CD62P相比PAGM差异具有显著性(P＜0.001)。

表2 CD62P和PAGM术前和术后的比较

2.5 在有效组和抵抗组中分别计算CD62p和PAGM的降低百分率 公式为(PCI前－PCI后)/PCI前×100%。由表3可以发现:有效组比较CD62p相比具有显著性差异(P＜0.001)，在抵抗组中无差异(P＞0.05)。CD62p相比PAGM的下降更加明显。

表3 CD62P下降的百分率与血小板最大聚集率下降百分比

2.6 CD62p和血小板最大聚集率以及下降百分比的相关性分析 由表4可以发现:无论术前或术后CD62p和PAGM，下降百分比均呈正相关。这说明CD62p和PAGM在冠心病患者中同时升高。但结合表1、表3可以发现，虽然二者呈正相关，但CD62p的表达更加明显(P＜0.05)。

表4 CD62p和血小板最大聚集率的相关性分析

3.讨论

血小板激活在急性冠脉综合征(ACS)的发病中起着重要的作用［9］。血小板的聚集是冠心病的主要病理基础。目前PCI后普遍采用氯吡格雷作为抗凝治疗。2003年德国mull?r医生在105例PCI病例发现约5%的患者对氯吡格雷无反应，这些人术后发生了血栓形成，提示氯吡格雷抵抗可能与血栓的形成直接相关［10］，从而提出氯吡格雷抵抗的概念。国内外研究多采用Paul等［8］的定义。本研究统计结果显示，服药一月测定氯吡格雷抵抗发生率为25.6%。这与文献报道的氯吡格雷抵抗率为4% ～30%相一致［11］。证明了氯吡格雷抵抗存在的广泛性。

CD62p是血小板活化时在血小板膜表面表达的糖蛋白，为黏附分子的选择素家族成员，称为P－选择素。在血栓发生过程中，P－选择素在启动及扩大的血栓形成中具有重要意义［12］。血小板内的α颗粒与质膜融合，使血小板膜上表达的P－选择素分子显著增高。Graff等［13］认为 P－选择素(Ps)是血小板活化程度的特异标志，对判断血栓前状态、体内凝血倾向具有重要的意义。PCI后的患者加强抗血小板治疗可降低死亡率，改善长、短期预后。Merten［14］等发现在体内Ps的单克隆抗体对剪切力诱导的血小板聚集具有明显的抑制作用。研究表明［15］，有50%的患者对氯吡格雷无反应或者低反应性。Michelson等［16］提出在PCI患者，对服用氯吡格雷的患者应该及时监测血小板的功能(如CD62P或GPⅡb/Ⅲa)来确定是否达到抗血小板聚集的目标。跨膜P－选择素可以作为血小板活化状态的“金标准”［17］。P－选择素可作为冠心病独立的危险预测因子［18］。已有研究表明［19］，CHD、AMI及UAP常常与动脉粥样硬化斑块破裂血小板活化血栓形成有关。Zeiger等［20］认为CD62P是血小板激活后释放而有部分进入血液循环中的颗粒，是血小板活化的特异标志物。因此，测定血浆中的CD62P的含量可同时反映血小板在体内活化及内皮细胞受损情况，对检测和发现氯吡格雷抵抗具有重要的临床意义。目前认为，全血流式细胞术是血小板膜糖蛋白检测中非常准确的方法，检测表达有活化分子标志物的血小板数量，能直接、灵敏、特异地反映体内血小板的活化程度和功能状态，对探讨与血小板活化相关的疾病有重要意义。

Ridker等［21］指出在外周血管疾病和冠心病，增高的P－选择素可以预测主要心血管事件。急性冠状动脉事件时，血浆P－选择素与冠心病危险性呈正相关［22］。本实验表明，在PCI后，使用氯吡格雷负荷剂量后，有效组中无论CD62p还是PAGM下降都具有显著性差异(P＜0.05)。抵抗组中术前和术后CD62P和PAGM的下降无统计学差异，即发生氯吡格雷抵抗患者中没有达到抗血小板的作用。同时在有效组、抵抗组中，PCI患者CD62p和PAGM的术前和术后相比，统计显示具有显著意义(P＜0.001)，说明在 PCI患者中 CD62P较PAGM来标示更具有意义。我们可以发现无论在治疗组还是有效组中CD62P和 PAGM都有显著性下降，但CD62P和PAGM相比更具有显著性差异。同时发现即使在抵抗组中CD62P和PAGM在术前和术后差异具有显著性。同时发现，PAGM的下降程度与CD62p的下降程度正相关，CD62p与PAGM正相关。我们认为，P－选择素既然作为血小板活化状态的“金标准”，用CD62P较PAGM来标示是否更准确?

阿托伐他汀与氯吡格雷相关性研究(INTERACTION)采用传统的血小板聚集仪、快速分析仪和流式细胞仪对19项血小板特征进行了系列测定，表明他汀类药物不影响氯吡格雷负荷量的抗血小板效应［25］。因此本实验不考虑他汀类药物对本试验的影响。氯吡格雷抵抗与发生血栓形成事件中的心肌梗死密切相关［6］，因此要降低血小板的聚集，监测CD62P是必要的。

4.结论

PCI为目前治疗冠心病患者的有效手段，氯吡格雷在PCI治疗中起重要作用，但氯吡格雷抵抗成为近几年来关注的课题。目前，测量氯吡格雷抵抗的方法主要是通过测定PAGM，以PAGM下降≤10%为标准。但该测量方法是半定量的方法，而CD62p的测量方法准确可靠，人为因素很少。本实验研究表明:①部分患者存在氯吡格雷抵抗。②冠心病患者CD62p与PAGM正相关，且下降的百分比更明显。③氯吡格雷抵抗可用CD62p的下降程度来界定。

流式细胞术测定CD62P较半定量法测定PAGM更准确。但是，如用CD62P来判定氯吡格雷抵抗，下降何种程度才能判定氯吡格雷真正是有效，目前没有更多的试验给予这一确定的数值，是值得我们探讨的。

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