慢性心力衰竭中医证素与NT-proBNP的相关性研究

林 超 熊尚全 詹 萍 李翠云 郭进建 郑 峰

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是由于多种原因引起的心肌收缩功能和(或)舒张功能不全的一种综合征，中医学多以“水肿”、“喘证”、“痰饮”立名。目前对慢性心衰临床辨证尚无统一的标准，诊断名称较为繁杂，没有统一性，主要根据各自的经验辨证型，中医辨证分型既缺乏相应证型证候的量化，也没有结合考虑心力衰竭严重程度(心功能分级)以及现代医学的相关客观指标，而且观察指标主要为血流动力学和一些生化指标，缺乏能够反映慢性心衰发病机理的有诊断价值的新指标，影响了心力衰竭辨证标准的临床应用推广和疗效评价体系的相对完整性建立。本课题组采用证素辩证的方法对慢性心衰的中医证素进行研究，探讨本病中医证素的分布规律及其与N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)的相关性，为中医辩证标准化和客观化提供新的研究思路。

1.材料与方法

1.1 材料 选取2011年4月至2012年4月我院诊断为CHF患者150例，年龄39～85岁，平均年龄为73.5±9.9岁。正常对照组25例，为福建省人民医院体检中心体检健康且无吸烟者。

1.2 诊断标准:①西医诊断标准:CHF的诊断标准参照2007年中国《慢性心力衰竭诊断治疗指南》。心功能分级标准:按美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级标准。中医分型标准和证素辨证:依据2002卫生部制定颁布的《中药新药治疗慢性心力衰竭临床研究的技术指导原则》中的分型标准将心衰分为心肺气虚证、气阴两虚证、气虚血瘀证、阳虚水泛证、痰饮阻肺证五个证型。在病例选择中，为了使辨证更具客观性，尽可能处理好证候的兼杂及减少人为因素干扰，依据国家标准术语，参照“600常见症状的辨证意义”［1］，采用“证素辨证”方法，同时参考《中医病证诊断疗效标准》［2］、《中医证候辨证规范》［3］部分内容。

1.3 病例纳入标准 符合心力衰竭诊断标准;NYHA分级为Ⅱ～Ⅳ级;年龄30～85岁患者。

1.4 病例排除标准 ①不易控制的快速心律失常(＞130次/分钟);②低血压(卧位收缩压＜90mmHg);③严重肝肾功能不全;④各种不同类型的感染;⑤近28天内有急性心肌梗死或不稳定型心绞痛者;⑥恶性肿瘤;⑦下列创伤性治疗措施:近4个月内已行或拟行冠脉搭桥术或经皮冠脉介入术、已行或拟行心脏移植。

1.5 NT-proBNP测定方法 采用电化学发光分析法检测。患者抽取外周静脉血3ml送检，EDTA抗凝，4℃下离心(3000r/分)分离血浆，－20℃冰箱保存。

1.6 统计学方法 应用SPSS14.0统计软件进行数据的统计分析。NT-proBNP测定结果为非正态分布，对照组、各NYHA分级组和各中医证型组数据以均数、中位数、最大值和最小值表示，采用非参数统计法(Mann-WhitneyU)分析差异。计数资料用%表示。P＜0.01为非常显著性差异，P＜0.05为显著性差异，P＞0.05为无显著性差异。

2.结果

2.1 一般资料

2.1.1 心功能分级情况:150例CHF患者中心功能Ⅱ级患者68例(45.3%);心功能Ⅲ级患者49例(32.6%);心功能Ⅳ级患者33例(22.1%)。

2.1.2 原发性疾病分布情况:150例CHF患者的原发性疾病分布从高到低依次为冠心病87例(58%)、高血压性心脏病35例(23.3%)、心肌病11例(7.3%)、风湿性心脏病7例(4.7%)、老年性瓣膜病 5例(3.3%)，其他类疾病 5例(3.3%)包括先天性心脏病、甲亢性心脏病、糖尿病性心脏病等。

2.2 证素分布规律

2.2.1 病位证素分布情况:150例CHF患者的病位在五脏，构成此心为 94.7%，脾为 64.7%，肺为 41.3%，肾为36.7%，肝为3.3%，见表1。

表1 慢性心力衰竭病位证素分布

2.2.2 病性证素分布情况:150例CHF患者有7个病性证素中构成比＞10%，属“本虚”者有气虚、阴虚、阳虚，属“标实”者有血瘀、痰浊、水饮、痰热。其中频数最多的病性证素是气虚和血瘀(均＞60%)，其次为痰浊(48.7%)、水饮(22%)、阴虚(17.3%)、阳虚(14.7%)、痰热(12.7%)，其他有血虚、气滞等。见表2。

表2 慢性心力衰竭病性证素分布

2.3 证型分布、心功能及NT-proBNP的相关性

2.3.1 不同心功能与NT-proBNP的相关性:检测150例CHF患者NT-proBNP水平，结果显示:NYHAⅡ级显著高于对照组(P＜0.01);NYHAⅢ级显著高于NYHAⅡ级(P＜0.01);NYHAⅣ级显著高于NYHAⅢ级(P＜0.01)，且心功能级别与NT-proBNP水平成正相关。见表3。

表3 不同NYHA分级各组NT-proBNP(pg/m l)水平

2.3.2 不同中医证型间NT-proBNP的相关性:不同中医分型之间的NT-proBNP水平，结果显示:心肺气虚组和痰浊阻肺组二者无明显差异(P＞0.05);气虚痰瘀组、气阴两虚兼痰瘀组和阳虚水泛组均显著大于前两组(P＜0.01);气阴两虚兼痰瘀组和阳虚水泛组显著大于气虚痰瘀组(P＜0.01);阳虚水泛组显著大于气阴两虚兼痰瘀组(P＜0.01)，见表4。

表4 不同中医分型间NT-proBNP(pg/m l)水平

3.讨论

证素辨证是朱文锋教授创立的新的辨证体系和方法，基本原理是临床证的表现虽错综复杂，但都由病位和病性等基本要素组合而成的［1］。证素是证素辨证的核心和基本诊断单元，是通过“证候”(症状、体征等临床信息)的辨识来判断病变的本质。证候是证的外候，是特定证(或证素)表现出的具有内在联系的全部证据，也是辨证的依据。根据证素辨证原理，每一个证素都有特定的证候表现，称为证素特征证候［2］。

本研究结果提示，CHF的病位不仅在心，与脾、肾、肺、肝关系也很密切。病性证素实证以血瘀、痰浊、水饮为主，虚证以气虚、阴虚、阳虚为主。表明本虚是CHF发病的关键，是其发作的始动因素，并贯穿CHF整个病理过程的始终，还是导致水液代谢障碍的主要原因。气虚阳虚是CHF医辨证的纲领。标实乃因本虚所致，为CHF发展过程中某一阶段的兼证。

现代医学研究表明［3］，心力衰竭的基本发病机制是心脏重构，其发生与肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统的兴奋性过度增高，导致多种神经内分泌因子过度分泌密切相关。DeLemos等［4］研究发现，HF患者血浆NT-proBNP浓度升高，与纽约心脏学会心功能分级、左室射血分数及左室舒张功能密切相关。NT-proBNP现已被推荐为HF诊断的重要指标应用于临床，其在HF早期诊断及严重程度判定中的价值已被肯定［4］。2001年欧洲心脏病协会提出的最新HF指南，第一次将BNP水平作为一项慢性心衰诊断客观指标。在心力衰竭诊断的同时，NT-proBNP也有很高的阴性预测价值，国外有学者报道［5］NT-proBNP对心力衰竭的阴性预测值为97%～99%，可利用NT-proBNP阴性排除心力衰竭。以上说明NT-proBNP作为心力衰竭的诊断指标具有较好的敏感性和特异性，可用于早期无症状心力衰竭的诊断，也可用于早期筛查发现已有的心力衰竭，从而提高诊断率和治愈率。

本研究表明，NT-proBNP随着CHF心功能分级的增加而逐渐升高，NYHA IV级显著高于NYHAⅢ级(P＜0.01)，NYHAⅢ级者显著高于NYHAⅡ级(P＜0.01)。在中医分型中，心肺气虚组和痰浊阻肺组二者无明显差异(P＞0.05);气虚痰瘀组、气阴两虚兼痰瘀组和阳虚水泛组均显著大于前两组(P＜0.01);气阴两虚兼痰瘀组和阳虚水泛组显著大于气虚痰瘀组(P＜0.01);阳虚水泛组显著大于气阴两虚兼痰瘀组(P＜0.01)，而且从心肺气虚—痰浊阻肺—气虚痰瘀—气阴两虚兼痰瘀—阳虚水泛，NT-proBNP水平逐渐升高。结合对CHF证素的研究，我们认为在CHF早期或以心肺气虚为主，出现痰瘀的病理改变，随着病情加重，呈现出气阴两虚，晚期出现阴虚向阳虚转化、加重的趋势，出现阳虚水泛，病理改变复杂。NT-proBNP可反映慢性心力衰竭的严重程度，也可以作为慢性心衰辨证分型的一个客观化量化指标。

本课题借助现代中医证候学研究成果，采用证素辨证方法，结合现代医学的客观指标，对慢性心衰证候规律进行研究，有助于进一步完善慢性心衰证素辨证理论体系，为临床辨证施治提供理论依据。

1 朱文锋.中医主症鉴别诊断学［M］．长沙:湖南科学技术出版社，2000:316－331.

2 李灿东，甘慧娟，朱文锋.腑病等病位证素特征症的提取［J］．福建中医药，2008，39(2):1 －3.

3 Satoh M，Minami Y，kahashi Y，etal.Immunemodulation:roleof the inflammatory cytokine cascade in the failing human heart［J］．Curr Heart Fail Rep，2008，5(2):69 －74.

4 DeLemos J，McGuire D，Drazner M.B—type natriuretic peptide in cardiovascular disease［J］．The Lancet，2003，362(9380):316 － 322.

5 Boerrigter G，Costello-BoerrigterLC，Burnett JrJC.Natriureticpep-tidesinthe diagnosis andmanagement of chronic heart failure［J］．Heart Failure Clinics，2009，5(4):501 －514.

6 Nakamura M，Endo H，Nasu M，et al.Value of plasma type natriuretic peptidemeasurement for heart disease screening in a Japanesepopulation［J］．Heart，2002，87(2):131 －135.