超声造影和超声弹性成像诊断肝脏实性占位的临床价值

陈孙斌，黎运琪，林诗彬

(1.琼海市中医院，海南 琼海 571400；2.海南医学院附属医院，海南 海口 570102)

随着科技的不断进步，造影技术的不断发展和人们对肝脏占位性病理特点、超声造影、影像特点认识的不断提高，超声造影将会在早期诊断肝脏占位性病变方面发挥更大作用。超声弹性成像技术多用于乳腺检查，在肝脏肿瘤检查方面的研究报道较少。本研究通过分析肝脏实性占位的超声造影和超声弹性成像特征，探讨二者在肝脏实性占位诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年2月至2012年2月到我院就诊并经手术或穿刺活检病理证实肝脏有实性病变的患者60例，其中男42例，女18例；年龄31～85岁，平均53.4岁。观察的病灶总数共82个，大小1.0～6.2 cm，平均4.14 cm。82个病灶中良性48个，其中肝血管瘤28个，局灶性增生15个，肝硬化增生结节3个，非均匀性脂肪肝2个；恶性34个，其中原发性肝细胞癌(HCC)24个，肝转移癌10个。两组间肿块大小比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 (1)使用SIEMENS-Acuson Antares彩色多普勒诊断仪，首先常规二维超声检查病灶部位、数量及特征，然后运用彩色多普勒(CDFI)及能量多普勒超声(PDI)进一步检查病灶周边及内部血流情况，最后，选择造影模式，行实时灰阶超声造影。使用声诺维超声造影剂，经肘前静脉快速团注，每次使用剂量为2.4 ml，紧接着用5 ml生理盐水冲管。观察病灶增强方式，根据病灶增强模式做出超声诊断。并将造影过程的动态图储存在超声仪的硬盘内供进一步分析。每个患者均行两次超声造影检查，且两次检查至少间隔20 min，排除残留造影剂对下次检查带来的影响。根据欧洲超声医学与生物医学联合会关于超声造影使用规范和临床应用指南，将肝脏造影的血管时相分为动脉期、门脉期和延迟期，动脉期为造影剂注射后10～30 s，门脉期为31～120 s，延迟期为120 s以后[1]。超声造影后可清晰观察肝动脉、门静脉、肝实质的灌注情况，增强和廓清过程，对肝脏占位灌注造影剂做出各个时相的分析。(2)声弹性成像检查使用SIEMENS S2000彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，探头频率3.5～5.5 MHz。患者仰卧位，避开肺气，探头置患者肋间或者肋缘下，规超声扫查发现占位后，切换到弹性模式，行肝脏超声弹性成像检查。切面选择时，尽量避开肝胆管及肝内大血管，感兴趣区大小约是病灶大小的2～3倍。弹性成像病灶硬度的分级：根据病灶区显示不同的颜色(及不同的相对硬度)可将图像特点分为5等级[2]。A级：病灶与周边组织呈均匀的蓝色；B级：病灶区红蓝相间，以蓝色为主；C级：病灶区红蓝相间，以红色为主；D级：病灶区全为红色覆盖；E级：病灶区完全为红色覆盖，且病变周围少部分组织也为蓝色。

以上操作均由两名有经验的医师根据超声造影和超声弹性成像结果对病变良恶性进行鉴别诊断。以术后、穿刺活检病理诊断为金标准，分别计算术前常规超声检查、超声造影和超声弹性成像对肝脏实性占位良、恶性诊断的阳性预测值、阴性预测值，评价各项检查的灵敏性、特异性[3-4]。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件，组间比较行配对四格表资料的χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声造影表现

2.1.1 恶性病灶 (1)HCC病灶24个，二维超声检查多呈较低回声，其中22个病灶CDFI显示其周边可探及半环状血流信号，内部呈细条状血流信号。24个病灶超声造影增强模式均为动脉早期出现快速增强，造影剂在动脉晚期和(或)门脉早期迅速消退(图1)，呈现典型“快进快出”的增强模式；(2)转移性肝癌病灶10个，二维超声多呈混合回声或较高回声，其中7个病灶CDFI显示其周边及内部血供丰富。超声造影的增强模式为：动脉期病灶周边呈厚圈状或环状快速增强，而在门脉期、延迟期则呈现出低或极低增强，即增强“缺损”，整体也呈现“快进快出”的增强模式；另3个转移癌病灶呈增强“缺损”，注射造影剂后动脉期、门脉期、延迟期均未出现明显增强。

图1 HCC造影剂在动脉晚期迅速消退

2.1.2 良性病灶 (1)在28个肝血管瘤的二维声像图有22个病灶以高回声为主，4个以低回声为主，还有2个呈混合回声。超声造影显示，28个病灶均具有相同的增强模式，动脉期周边首先缓慢出现增强，呈环状，并随着时间延长缓慢向病灶中央增强，门脉期、延迟期病灶内部多呈完全或者部分填充，增强模式呈整体“慢进慢出”。(2)15个肝局灶性增生超声像图呈不均质低回声，CDFI显示其内部可见星点状血流信号。超声造影显示，动脉期病灶中央最早出现增强，并向周围快速增强，呈“放射状”，在门脉期，病灶增强呈均匀、弥漫性(图2)，大部分增强均持续至延迟期，呈“快进慢出”的增强模式。(3)2个非均匀性性脂肪肝、3个肝硬化增生占位的二维声像图呈低回声或高回声，CDFI显示病灶内均未见明显血流信号，超声造影显示，动脉期、门脉期与肝实质同步增强、同步减退。

图2 肝局灶性增生造影剂在延迟期呈均匀、弥漫性增强

2.2 超声弹性成像表现 依据肝脏肿瘤的超声弹性成像评分标准[2,5]：≤B级为良性，≥C级为恶性作为临床诊断分界点。弹性成像显示48个肝脏良性占位中，≤B级者43个(图3)，B～C级者5个。弹性成像诊断良性占位43个。34个恶性占位中10个占位最大直径在2.0 cm以内，9个评分为D级，病灶整体呈红色(红色区域面积>90%)，质地较硬，1个评分为B级，病灶区以蓝色为主(蓝色区域面积>50%)；15个占位最大直径2.0～4.0 cm中9个评分为C级，病灶区以红色为主(红色区域面积占50%～90%)，4个评分为D级，2个评分为B级；9个占位最大直径＞4.0 cm，其中3个评分为D级，5个评分为C级，1个评分为B级。弹性成像诊断恶性占位30个。

图3 肝血管瘤超声弹性成像

2.3 常规超声、超声造影及弹性成像诊断肝脏占位良恶性的准确性比较 以术后病理诊断为金标准，比较常规超声、超声造影、弹性成像以及超声造影联合弹性成像检测诊断肝脏实性占位良、恶性的灵敏性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及符合率。其中，灵敏性为将实际恶性结节正确地判定为真恶性的比例，特异性为将实际良性结节正确地判定为真良性的比例，阳性预测值指检查恶性结节为非恶性病变的可能性，阴性预测值指良性结节为良性病变的可能性，符合率为正确诊断结节数占所有结节数量的比例。各项指标之间差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 常规超声、超声造影与弹性成像检测并诊断肝脏占位良恶性各指标的比较

3 讨论

临床上超声造影在对肝脏占位病变的诊断方面已显示出其独特的优势，超声造影具有其他影像检查不可比拟的优点：操作方便，可随时进行检查，无放射性，危险性低，超声造影剂安全、无过敏反应，在人体内无蓄积，可经肺部迅速排出，对肝、肾无毒性；所使用的造影剂只在血管内停留，即便是在造影的延迟期也不会进入到组织间隙，因此能更准确地反映组织的灌注情况，对于微小病灶可清楚显示，在病灶数目发现能力方面较增强CT更具优势。超声造影可以实时且不间断地观察病灶的增强特点，便于捕捉各种增强过程中的细节，这有助于对病灶的诊断。

肝脏组织具有双重供血的特点，即肝动脉与门静脉供血，因此，在肝脏局灶性病变的超声增强造影中，可以观察到造影剂在病灶三个血管时相的不同变化。超声造影可以产生不同的增强模式，原因在于不同病灶内部血管的分布、血流动力学的变化等因素，而正是这些具有特征性的表现，给肝脏占位性病变提供了重要的诊断和鉴别诊断依据[5]。肝脏原发恶性病灶主要由肝动脉供血，内部新生血管丰富，且病灶内有着不同程度动、静脉瘘，当注入超声造影剂后动脉期病灶迅速显影，其增强明显快于周围的肝组织，门静期、延迟期，造影剂也较快消失，此时病灶增强呈低增强，并且明显低于周围的正常肝组织，即早期快速增强，晚期快速消退，为典型“快进快出”的造影增强模式[6]。此次研究，肝内原发恶性占位符合此模式。由于受原发癌血供、病理及病灶大小等因素影响，转移性肝癌的造影增强表现较复杂，超声造影表现多呈动脉期环状增强，门脉期、延迟期迅速廓清，病灶内增强低于周围的肝组织[7]。乏血供型的转移性肝癌超声造影则表现为动脉期、门脉期均无增强或低增强，病灶内部呈暗区，仅凭增强时相无法与其他肿瘤相鉴别，尤其与炎性假瘤。由于转移性肝癌内造影剂消退较快，时间早于周围的肝组织，故延迟期是观察转移性肝癌的好时机。

肝血管瘤由扩张的血管和血窦构成，内有丰富的血管和大量的海绵状细胞外间隙，使瘤内血流极为缓慢或相对静止。肝血管瘤周维分布有动脉性血管，实质内部多存在血窦，血窦为缓慢流动的血流，因此造影剂不容易进出。当造影剂进入体内后，其增强时相都慢于其他动脉供血的病变。肝血管瘤增强特征是，在动脉期末或门脉期开始从周边缓慢开始增强，向中央充填，延迟期时病灶常为完全或不完全的充填，呈“慢进慢出”的典型增强模式。而这种增强模式不会出现于肝脏恶性肿瘤，所以我们把超声造影作为肝血管瘤的特异性诊断[8]。肝脏局灶性增生也具有丰富血供的特点，但其主要由中央动脉供血，且分支呈放射状分布，因此超声造影时在动脉期早期病灶中央便出现增强，并向周围呈“放射状”增强，最终弥漫整个病灶，几乎整个延迟期均可见增强。另外局灶性脂肪肝、肝硬化增生占位，各时相增强程度与周围的肝实质相同。肝硬化增生占位发展至早期小肝癌，CDFI显像有时很难把病灶内微小的血流信号检测出来，但超声造影可以清楚地显示测出这类肝脏占位动脉期的高增强，因此，超声造影为肝硬化患者良恶性占位提供鉴别诊断的重要依据[9]。

超声弹性成像技术于1991年由Ophir等[10]提出，并逐渐成为一种实时超声成像的工具。超声实时组织弹性成像的原理，是通过较微小的压力使组织产生位移，通过复合自相关的方法计算组织的硬度。从成像原理上来说，常规二维超声形成灰阶图像的基础是依靠声阻抗差值，彩色多普勒、超声造影的成像模式则以病灶内血流动力学为基础，这些都完全不同于全弹性成像技术。弹性成像技术是根据组织弹性的差异，在二维声像图上叠加彩色编码，使组织的硬度得到更直观的显示。弹性成像技术显示，较硬组织(弹性系数大)应变值则较小；柔软组织(弹性系数小)应变值则较大[10]。

肝脏实性占位的硬度病理类型与弹性成像分级之间存在相关，但并是非直线关系，弹性分级从A级至E级，即硬度逐渐增加，病理类型从血管瘤至HCC，再到转移肝癌、肝内胆管细胞癌，硬度也逐渐增高。但仍存在交叉，例如，在28个肝血管瘤中3个被评为B～C级，其中2个肝血管瘤在二维超声上显示较典型的网格状，经术后病理证实，该病灶内部动脉血管较丰富，大量毛细血管壁导致了组织硬度较高，病灶富血管是误诊的主要原因。在恶性病灶中有4个评分为B级，可能由于肿块体积较大，或病灶中央有坏死区，导致硬度有所减低。

本组82个肝脏占位中，超声弹性成像诊断的灵敏性、特异性、阴性预测值、阳性预测值及符合率与常规超声比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，而与超声造影比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结果表明超声弹性成像对肝脏良恶性肿瘤也具有较高的鉴别诊断价值。

为尽可能地减少漏诊率，我们将超声造影检查与超声弹性成像检查结合后行统计学计算，其灵敏度可提高至97.06%，与超声造影比较差异无统计学意义(P>0.05)，与超声弹性成像比较差异有统计学意义(P<0.05)，结果表明二者联合检查能够有效降低漏诊率。尽管该方法的特异度和阳性预测值分别降至85.42%和82.50%，但与超声造影和超声弹性比较，差异无统计学意义(P>0.05)。此次联合检测结果表明，超声造影与超声弹性成像检查的平行诊断方法在肝脏实性占位良恶性鉴别诊断中具有较高的应用价值。

综上所述，超声造影和超声弹性成像对肝脏实性占位有较高的诊断价值，是较有前途的超声检查方法，综合考虑，二者联合检查更有助于提高诊断率。但本研究仍存在一些不足之处，在今后工作中还需要加大样本量，增加肝癌的病理类型做进一步研究。

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