不同手术方式治疗青光眼术后硬核白内障的疗效评价

宋丽萍

(鹰潭市人民医院五官科，江西 鹰潭 335002)

青光眼滤过术后可能导致患者出现白内障等并发症，患者常伴随房角功能以及角膜内膜细胞的损害，并出现虹膜后粘连、晶状体核坚硬以及瞳孔僵硬等并发症[1-2]。对白内障采用手术治疗时，应当保护滤过泡，减少对患者角膜内皮以及虹膜的损伤。对我院2007年3月至2011年1月收治的硬核青光眼术后硬核白内障患者采用透明角膜切口超声劈核后手术或超声乳化碎核术治疗，现将其报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2007年3月至2011年1月收治的接受过青光眼手术治疗半年以上发生硬核白内障的患者89例作为研究对象，共121眼。其中男55例(77眼)，女34例(44眼)，年龄49～83岁，平均(67.9±12.2)岁。慢性闭角型青光眼41眼，急性闭角型80眼；继发性青光眼21眼，原发性青光眼100眼。患者术前视力检测均小于0.2，仅光感为51眼，指数0～0.05的80眼，0.06～0.10的21眼，0.11～0.20的20眼。晶状体核硬度按照Emery分类法[3]进行分级，其中Ⅳ级100眼，V级21眼。54例患者出现瞳孔散大、上移或者形变，眼压为(13.95±2.19)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。虹膜变化：术前虹膜局限性萎缩后粘连51眼，虹膜节段性萎缩70眼。将所有患者按不同治疗方法分为实验组以及对照组，其中实验组47例(65眼)，采用透明角膜切口超声劈核后手法进行治疗，对照组42例(56眼)，采用超声乳化碎核手法进行治疗。两组患者年龄、性别、眼部检查情况比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术治疗 实验组患者采用表面麻醉，于鼻或颞上方做角膜隧道切口，对侧做辅助切口，于角膜上皮方向加注高粘附性、低弹性的粘弹剂Viscoat，达到角膜内皮的保护，而后在Viscoat下方注入具有高弹性的粘合剂Provisc，为手术提供空间。分离虹膜后，行瞳孔缘纤维膜切除术，机械性拉开瞳孔4～5 mm，做环状撕囊，行原位超声截劈核，运用截囊针以及劈核器将一半核从囊袋内转移进前房。将角膜隧道扩大，对晶状体勺娩核移除，向囊袋以及前房注入粘弹剂，将人工晶状体置入囊袋，再将囊袋以及前房内的粘弹剂吸出，向侧切口进行注水，使前房加深，并对患者切口闭合情况进行严密观察。在患者球结膜下注射庆大霉素2万U以及2.5 mg地塞米松。对照组患者采用原位超声拦截劈核后在高负压、低能力下进行超声乳化，其余手术步骤与实验组相同。

1.3 术后治疗以及随访 予糖皮质激素以及妥布霉素眼液4次/d，进行2～4周，术后一周检查患者前房、滤过泡以及角膜情况，对并发症进行对症治疗，如角膜出现水肿症状采用地塞米松球旁注射进行治疗。随访4个月～1年3个月，观察患者视力、裂隙灯检验、眼底、眼压等情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，检验水准设定为a=0.05，当P＜0.05时，认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术后视力恢复情况比较 两组患者治疗后视力恢复情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 两组患者治疗后前房深度比较 对两组患者治疗后周边前房深度采用Van Herick分级比较[3]，实验组患者治疗后前房深度分级明显优于对照组(P＜0.05)，结果见表2。

表1 两组患者治疗后视力恢复情况比较（眼）

表2 两组患者前房深度比较（眼）

2.3 两组患者治疗前后眼压比较 两组患者治疗前后眼压差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后眼压比较（±s，mmHg）

表3 两组患者治疗前后眼压比较（±s，mmHg）

组别实验组对照组眼数65 56治疗前13.85±2.19 14.13±3.21治疗后13.32±3.28 13.76±2.93

2.4 两组患者治疗后角膜内皮细胞平均计数比较 实验组患者治疗后细胞密度明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗后角膜内皮细胞平均计数比较（±s）

表4 两组患者治疗后角膜内皮细胞平均计数比较（±s）

组别实验组对照组眼数65 56术前2094±213.9 2082±219.2术后1983±123.5 1734±182.1细胞密度（个/mm）

2.5 两组患者不良反应比较 实验组后囊破裂3例，角膜内皮水肿9例，一过性高眼压1例；对照组分别为4例、9例和3例，均经对症治疗后恢复。两组患者不良反应比较差异无统计学差异(P>0.05)。

3 讨论

青光眼术后白内障的治疗因滤过泡、浅前房以及虹膜后粘连等不良因素对手术切口位置的选择有较大影响[4-6]。青光眼手术对患者晶状体悬韧带以及角膜内皮均有不同程度的损伤，从而增加了手术难度，而且由于青光眼手术可引起患者视神经一定程度的损伤，从而导致患者术后视力恢复较差。Ang等[7]认为超声乳化具有切口小、术后散光小、炎症轻以及血-房水屏障的破坏小等特点。本研究中，我们采用超声乳化对患者进行手术，并将手术切口选择为鼻侧或者颞侧透明角膜进行入路，其优势在于保护过滤泡且对筋膜囊、巩膜及球结膜无损伤，同时切口选择的空间较大，手术视野暴露较好，可根据患者角膜处于不同的散光情况进行手术切口的调整，保证了青光眼术后滤过通道的畅通，避免了术后过滤泡的形变。实验组仅1例患者出现一过性眼压增高，其余患者眼压均正常，我们认为术中运用具有分散性以及粘合性的粘弹剂，保证了在撕囊前对滤过道口进行有效封闭，避免了色素性碎片对滤过道口的阻塞，从而有效防止了患者眼压升高。于志涛等[8]、陈潞等[9]指出对于角膜切口靠前以及前房较浅的患者如果采用高能量、长时间的超声乳化治疗会增大中央角膜内皮的损害。本研究中，我们对实验组患者采用超声劈核后手法娩出治疗，对虹膜部分以及瞳孔小环形粘连患者注入粘弹剂并分离粘连，同时对瞳孔区膜采用囊膜剪进行剪除，瞳孔扩大时对患者采用粘弹剂，有效维持前房的深度，对角膜有较好的保护，降低了患者术中眼部组织的损伤。对两组患者角膜上皮细胞量的多少比较，结果显示，实验组患者角膜上皮细胞的减少量明显低于对照组(P＜0.05)。故我们认为对患者采用透明角膜切口超声劈核后手法可有效降低患者角膜损失，提高患者预后。

总之，对青光眼术后硬核白内障患者采用透明角膜切口超声劈核后手法进行治疗，可促进患者手术恢复时间，减少对患者角膜上皮细胞的损伤，提高患者治疗效果。

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