不同剂量瑞芬太尼复合七氟醚用于腹腔镜胆囊切除术的麻醉效果

钱兴文

（成都誉美医院，四川 成都 610051）

腹腔镜胆囊切除术（LC）作为一种微创手术，由于术中创伤小、术后恢复快等特点，近年来临床开展普遍。手术过程中建立人工气腹，交感功能兴奋，儿茶酚胺、肾素-血管紧张素等系统的神经递质分泌增加，引起术中血压升高。如何有效降低术中应激反应成为目前研究的热点。本研观察不同剂量瑞芬太尼复合七氟醚用于LC的麻醉效果。

1 资料与方法

1.1 病例选择及分组 选择2009年10月至20011年6月在我院择期行LC胆囊切除术的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄35～50岁，体重40～60 kg，均无垂体、肾上腺、甲状腺、糖尿病等内分泌系统疾病和呼吸系统疾病：性阻塞性肺疾病、肺不张、哮喘、肺纤维化等。将患者随机分A组和B组，每组30例，A组患者瑞芬太尼靶控浓度为3 μg/L，B组为6 μg/L。

1.2 麻醉方法 术前30 min肌注阿托品0.5 mg、鲁米那0.1 g。入手术室后监测心电图（ECG）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO2）和脑电双频指数（BIS）。开放静脉通道，输注乳酸林格注射液10 ml/kg，诱导时应用TCI-Ⅱ型输液泵静脉持续泵入瑞芬太尼，A组患者血浆靶控浓度为3 μg/L，B组为6 μg/L，同时吸入8%七氟醚，氧流量5 L/min。待患者意识消失后，静注维库溴铵0.6 mg/kg，2 min后行气管插管，成功后连接行机械通气。麻醉维持期间使用Datex气体分析仪检测吸入和呼出的O2、N2O、CO2、七氟醚的浓度。靶控泵入维持瑞芬太尼浓度，按需求追加维库溴铵，二氧化碳气腹压力由气腹机自动控制维持在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），改变为头低脚高30°体位。胆囊取出后关闭切口时停止药物的输注，吸入麻醉药以6 L/min的流速洗脱。当患者呼之能够睁眼，呼吸频率超过10次/min，自主呼吸5 min后脉搏氧饱和度维持在95%，可以按指令抬头、握拳后拔除气管导管。

1.3 观察指标 予两组患者麻醉诱导前（T0）、气管插管前2 min（T1）、气管插管后1 min（T2）、气腹建立后15 min（T3）以及拔管后15 min（T4）记录心率（HR）、平均动脉压（MAP）和BIS。抽血测定血糖和皮质醇。记录手术时间、患者苏醒时间、拔管时间、气腹时间。比较两组患者术后24 h内副反应例如呕吐，恶心，躁动，寒战，疼痛等情况的发生，并采用VAS评分进行疼痛评分，无疼痛为0分、烦恼0～2分、不适2～4分、可怕4～6分、非常可怕6～8分和折磨8～10分。

1.4 统计学处理 数据均由SPSS13.0软件统计包进行统计学处理，两组计量资料采用均数±标准差(±s)表示，各临床指标的变化采用单因素方差分析和t检验，计数资料如副反应的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者年龄、体重、手术时间、气腹时间、苏醒时间、拔管时间差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 患者一般资料比较（±s）

表1 患者一般资料比较（±s）

项目A组B组年龄(岁)体重（kg）手术时间（min）气腹时间（min）苏醒时间（min）拔管时间（min）38±3.6 55.7±6.3 56.2±15.8 32.1±9.5 12.1±5.4 20.5±6.2 37±3.9 56.0±5.6 58.0±14.3 30.7±10.9 11.5±6.1 21.8±5.9

2.2 两组患者不同时间点临床指标变化 与T0比较，两组患者HR、MAP、血糖、皮质醇在T1均降低（P<0.05），A组患者HR、MAP、血糖、皮质醇在T2、T3和T4时升高（P<0.05），B组患者HR、MAP、血糖在T2、T3和T4时无明显变化（P>0.05），而皮质醇明显下降（P<0.05）。与A组比较，B组HR、MAP、血糖、皮质醇，在T2、T3和T4时明显低（P<0.05），见表2。

表2 两组患者不同时间点各临床指标变化情况（±s）

表2 两组患者不同时间点各临床指标变化情况（±s）

注：与T0比较，*P<0.05；与A组比较，#P<0.05。

指标MAP(mmHg)HR(次/min)血糖(mmol/L)皮质醇(nmol/L)组别A组B组A组B组A组B组A组B组T3 96.4±11.4*87.6±9.5#87±11*77±10#5.31±0.69*4.91±0.43#256.1±44.5*202.9±41.9*#T1 80.1±10.3*78.6±10.5*73±12*71±10*4.45±0.55*4.35±0.59*206.1±43.1*200.5±33.2*T0 86.9±10.6 85.6±11.1 80±11 81±12 4.71±0.49 4.68±0.55 222.4±30.1 219.6±34.9 T2 92.9±10.6*87.6±10.9#82±11*79±11#5.15±0.65*4.83±0.60#229.2±30.1 205.6±41.9*#T4 97.9±11.0*88.9±8.4#85±9*78±8#6.21±0.95*4.93±0.49#261.0±38.1*199.1±30.5*#

2.3 两组患者术后24 h不良反应情况 B组患者恶心、呕吐、寒战例数比A组明显多（P<0.05），见表3。

表3 两组患者手术后24 h副反应比较[例（%）]

3 讨论

手术过程本身以及气腹对脏器的刺激作用及高碳酸血症，将导致机体交感神经兴奋和垂体-肾上腺皮质功能亢进，从而导致糖皮质激素分泌升高，因此血糖、皮质醇的变化可以作为反应机体应激的客观指标。瑞芬太尼是一种新型超短效的μ-阿片受体激动剂，药理作用与其他阿片类药物相似[1]，其起效迅速，约1 min起效，作用持续仅5～10 min，清除快，与其阿片类药相比最大的特点是其代谢不受肝、肾功能的影响。有不少文献报道，瑞芬太尼具有独特的抑制去甲肾上腺素及糖皮质激素分泌的作用[2-3]。在本次临床观察中，我们发现B组及A组患者的血糖及皮质醇水平在麻醉诱导后2 min(T1)较麻醉诱导前(T0)均有所降低，在气管插管后5 min(T2)、气腹建立后15 min(T3)以及拔管后15 min(T4)均明显升高。统计学研究进一步发现，A组患者升高的水平明显高于B组患者(P<0.05)，差异具有统计学意义，说明瑞芬太尼具有降低血糖及皮质醇的作用，而且呈剂量依赖性。B组瑞芬太尼靶控浓度为6 μg/ml，能够较好的控制血糖水平，而A组患者受剂量影响，血糖较麻醉诱导前(T0)升高明显。

LC胆囊切除术手术时间短而手术刺激强度大，因此手术过程中既要有足够的麻醉浓度以保持在人工气腹的建立、分离胆囊肝脏创面止血等强刺激时血流动力学的平稳，又要求在很短时间内迅速苏醒[4]，七氟醚-瑞芬太尼复合麻醉能维持血流动力学稳定，有效抑制手术的应激反应；瑞芬太尼具有一定的剂量效应，靶控浓度6 μg/ml效果更好，适合临床应用。

[1] 欧珊珊,谢宝富,张雪霞,等.瑞芬太尼复合丙泊酚全麻诱导对气管插管心血管反应的影响[J].海南医学,2010,21(13):55-56.

[2] 盛娅仪,徐振邦.瑞芬太尼的药理学和临床应用[J].中国新药与临床杂志,2001,20(2):142-146.

[3] 郑 红.七氟醚吸入全麻复合眶下神经阻滞在婴幼儿唇腭裂手术中的应用[J].海南医学,2010,21(5):27-28.

[4] 桂茶华.舒芬太尼对腹腔镜下胆囊切除应激反应的抑制作用[J].海南医学,2010,21(14):11-12.