重症创伤性休克的麻醉处理体会

李治国

伴随着生活节奏日益加快，各种交通、建筑等事故的发生率也在不断攀升，其中很大部分为重症创伤，对患者的健康和生命构成了严重的威胁。相关临床资料显示，我国因为重症创伤性休克所引发的病死率高达10%左右[1]。由于重症创伤最大特点就是病情变化很快，很容易突然转向恶化，生命体征单纯依靠输血很难维持很久，所以及时采取妥善的麻醉处理并进行手术是挽救重症创伤性休克患者生命的重要措施[2]。我院于2010年9月～2012年3月收治重症创伤性休克患者68例，对其进行麻醉处理和手术。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组68例患者中，男49例，女19例，年龄18.4～69.4岁，平均年龄（37.3±4.2）岁，均为重症创伤性休克患者。其中多发性肋骨骨折并腹腔脏器破裂12例，颅脑损伤或四肢多发开放性骨折并腹腔脏器破裂21例，腹腔多脏器破裂18例，颅脑损伤4例，心脏刀刺伤7例，其他复合伤6例。致伤原因：交通事故38例，高空坠落伤8例，刀刺伤19例，挤压或砸伤3例。手术方式和类型：开胸或开腹探查止血术、开颅清除血肿术、心脏修补术、截肢术、血管肌腱吻合术、骨折固定术和清创缝合术等。麻醉分级(ASA)：Ⅲ～Ⅴ级。

损伤严重程度评分(ISS)26～74，平均36.4。本组患者在进入手术室前多数表现出神情淡漠、面色苍白、脉搏细弱、血压低和心率快等典型的休克症状。其中有41例(60.3%)血压＜7.98kPa，9例患者测不到血压，27例(39.7%)SpO2＜90%以下，失血量＞3000者17例，加上术中失血，失血总量＞7000者6例，9例在急诊科行气管插管，2例实施心肺复苏术成功。22例直接送手术室抢救，46例经病房送手术室抢救。

1.2 麻醉处理方法 麻醉前先对重症创伤性休克患者做快速检查，清除口咽部异物，维持呼吸道通畅，面罩供氧去氮，根据休克指数(SI)、脉率、收缩压等初步评估失血量和伤情严重程度，为术中输血补液量提供依据，尽快建立两条静脉通道扩容，行颈内静脉、桡动脉穿刺置管，静脉注射阿托品0.5mg，鲁米那0.1g，连续监测心电、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、中心静脉压(CVP)、心率(HR)和血氧饱和度(SpO2)等生命体征。患者均采用气管插管全身麻醉，麻醉诱导用药：咪唑安定0.02～0.04mg/kg、芬太尼1～3μg/kg、氯胺酮1.5～2mg/kg。链接麻醉机微泵维持麻醉，持续注射氯胺酮0.6～1.0mg/(kg·h)，间断静脉推注芬太尼、阿曲库铵维持肌松，必要时可吸入0.2%～1%异氟醚提高麻醉深度。机械通气参数：潮气量8～10mL/kg，呼吸频率12～14次/min，保证每分通气量在5L左右，吸呼比(I：E=1：2)，氧流量1.5L/min。麻醉期间每10min记录一次SBP、DBP、HR、CVP、SpO2的监测数值。另外，普通休克患者以复方乳酸钠、万汶、红血球及全血静脉点滴维持血液动力学稳定，严重休克患者可用多巴胺等药物来提升血压以防止肾衰竭。

表1 68例患者扩容前后各项体征指标的变化

2 结果

本组68例重症创伤性休克患者经扩容和手术治疗无1例在术中死亡。术后，有3例多发性肋骨骨折并腹腔脏器破裂患者，3例颅脑损伤或四肢多发开放性骨折并腹腔脏器破裂患者送ICU后因再出血、脑水肿和多脏器功能衰竭，相继在48h内死亡，有2例重型颅脑损伤昏迷至第3天死亡，存活率为88.2%。68例重症创伤性休克患者在扩容和止血修复等综合治疗后10min、20min、30min，其SBP、DBP、CVP、HR和SpO2等生命体征有明显改善。详见表1。

3 讨论

重症创伤性休克是临床上常见的急性疾病，这类患者因为严重创伤导致全血或血浆的丧失，继而发生低容量性休克，通常在就诊时就已经表现出中、重度失血性休克的症状，和普通的失血休克相比，这类休克同时还伴有严重的脏器损伤，所以更为复杂。休克是细胞供氧衰竭和细胞缺血反应延长的病理生理状态，它是导致患者在创伤早期或晚期死亡的主要原因，虽然临床对于休克的诊断比较容易，但实施有效的治疗也同样是一个复杂的过程[3]。早期成功抢救的关键是液体扩容，输注液体的基本原则为：快速及时、先快后慢、先盐后糖、先晶后胶，同时根据患者的失血情况进行输血。创伤性休克患者的早期体液复苏其基础是维持血液动力学的稳定，以此纠正低氧血症和氧代谢的混乱，同时防止并发多器官功能障碍综合征，改善组织供氧能力和利用水平[4]。麻醉医师通常是站在了抢救重症创伤性休克患者手术治疗的前沿，如果在患者剧烈内出血的情况下仍过于强调麻醉的危险性，很有可能延误最佳手术抢救的时间，而且手术实则是抗休克最根本的措施，此时可把抗休克和手术同时进行[5]。

麻醉的选择和管理如果缺乏科学性，不仅会加剧重症创伤性休克患者的生理、病理变化，而且还会在较大程度上影响其治愈率和病死率。本组患者因创伤严重导致血流动力的改变，均采用气管插管全身麻醉，虽然在术前及时抢救扩容，但对某些耐受力低、反应差、灌注不足者，全身麻醉是确保良好呼吸和给氧充分的妥善麻醉方案。麻醉诱导选择咪唑安定、芬太尼和氯胺酮等药物可减少对呼吸和循环的抑制作用，同时帮助血管扩张防止脏器衰竭。如果患者受创时为饱食状态，在麻醉诱导期间易发生返流和误吸，此时应参考患者病情和体征进行气管插管诱导麻醉。配合手术维持麻醉期间，应注意配合肌松药或加深麻醉的间断给药，达到手术要求给药停止，密切观察患者术中SBP、DBP、CVP、HR和SpO2等生命体征的变化情况。术后应尽早恢复患者自主呼吸，气管插管要在浅麻醉状态下拔出。

综上所述，对重症创伤性休克患者施以安全的麻醉处理管理方法并合理用药，在有限时间内维护好患者的脏器功能，保持一定程度体内循环的畅通，不仅有利于术中止血，更能有效提高手术的成功率和治愈率。

[1]贾宝文，刘现富.重度创伤性休克病人手术救治的麻醉处理体会[J].中国医药指南，2009，7（9）:101－102.

[2]汪剑.创伤休克病人手术的麻醉处理[J].医学信息，2011，24（7）：3333-3334.

[3]曹德明.外科性休克的诊断和治疗[J].中国社区医师：医学专业，2008,10(15):80.

[4]戴海涛.创伤性休克液体复苏的研究进展[J].使用预防医学，2008,15(4):1307-1308.

[5]刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].2版.北京：人民卫生出版社，1996:876.