老年急性心肌梗死PCI术后应用替罗非班的远期疗效

唐玉龙

(大庆市油田总医院，黑龙江 大庆 163311)

目前，经皮冠状动脉介入术(PCI)已广泛应用于急性心肌梗死(AMI)急性发作的治疗，能够明显改善AMI的临床预后，较好地开通梗死相关血管。然而老年患者冠状动脉血栓的广泛存在及高凝状态，严重影响了PCI的疗效，并可导致远期不良事件的发生。本研究采用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班联合PCI治疗AMI患者，探讨其远期疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 对象及分组 选择大庆油田总医院心内科2009年6月至2010年3月收住院的年龄65～75岁的老年AMI患者105例，男72例，女33例，平均(67±4.87)岁，均采用常规冠状动脉造影技术并多角度检查。行左、右冠状动脉造影，确定梗死相关动脉。冠状动脉血栓诊断标准:冠状动脉内有球形充盈缺损，若血管完全闭塞，可见圆形拱形状造影剂边缘〔1〕。随机分为观察组63例及对照组42例，两组患者在年龄、性别构成、合并高血压、糖尿病、干预时间、TIMI血流分级等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。但PCI术前造影，观察组主要血管阻塞3级以上者36例(57.14%)，高于对照组18例(41.86%)，组间差异有统计学意义(P＜0.05)。

1.2 治疗

1.2.1 术前用药 两组均术前2 h口服阿司匹林肠溶片300 mg，氯吡格雷300 mg，低分子肝素5 000 U术前0.5 h皮下注射;盐酸替罗非班10μg/kg，3 min内静脉注射后以0.15μg·kg-1·min-1维持静脉滴注72 h;辛伐他汀20 mg口服。观察组患者在此基础上应用替罗非班10μg/kg，完毕再行 PCI。

1.2.2 冠状动脉血栓抽吸术 术前常规用药，在生命体征稳定时行冠状动脉内血栓抽吸，使用DiverC.E.血栓抽吸装置。采用一个双腔导管，导管内径约1.73 mm，导管总长度145 cm，尾部连接50 ml注射器进行抽吸。

先将一根0.36 mm的导丝送至梗死相关血管(IRA)，通过病变达远端，再将双腔导管沿导丝送至IRA内，在X线透视下放置于血管内血栓形成处，连接注射器进行抽吸，同时轻轻来回移动抽吸导管，在此过程中注意避免空气由导管进入冠脉。

术后行冠脉造影显示梗死冠状动脉闭塞远端血流达到TIMI 1～2级。

1.2.3 术后用药 两组手术后均口服阿司匹林肠溶片300 mg/次，1次/d;1 w后改为100 mg/次，1次/d，终生服用。口服氯吡格雷600 mg。观察组PCI术后负荷量后以替罗非班0.15μg·kg-1·min-1微量泵持续泵入24～36 h。术后患者继续监护及药物干预。

1.3 观察指标 PCI术后24 h对两组患者的TIMI血流分级、严重心律失常发生率、支架内血栓形成及术后出血、左心室射血分数(LVEF)、严重心绞痛、非致命性再梗死、死亡等情况进行分析比较。随访6～12个月，比较两组心绞痛复发率、TIMI血流分级、心肌显色分级、主要心脏不良事件(MACE)发生率及LVEF。

1.4 统计学分析 采用SPSS13.5软件进行处理，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验;计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组介入术后24 h疗效对比分析 两组患者术前TIMI血流分级比较没有明显统计学意义;术后24 h观察组TIMI血流≤2级的患者仅为3例，而对照组为12例，有显著差异。两组梗死相关动脉血管再灌注率无统计学差异。术后严重心律失常、术后出血、LVEF、严重心绞痛、非致命性再梗死发生率观察组明显低于对照组，有显著差异。观察组手术成功率达100%，对照组有1例患者因术后发生致命性出血而死亡。见表1。

2.2 远期疗效的对比分析 观察组患者术后6～12个月随访中发现复发心绞痛5例(7.9%)，主要血管再次梗阻6例(9.5%)，MAGE事件发生7例(11.1%)，分别低于对照组各项相应指标，组间差异明显，具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组介入术后24 h疗效比较〔n(%)〕

表2 两组患者术后6～12个月相关指标比较〔n(%)〕

3 讨论

冠状动脉粥样硬化是常见的心血管疾病，能引起一系列复杂病理过程，造成心脏冠脉血运障碍，从而引起其他心功能不全症状，进而引起心肌梗死。早期、持续、有效的心肌再灌注是紧急救治心肌梗死首要的治疗方式，可以明显缩小心肌梗死面积，改善心脏血运，显著改善临床预后〔2，3〕。PCI介入术，已经成为心肌梗死患者临床急诊治疗措施中的重要手段，能够较好地开通梗死相关血管，然而在治疗心肌梗死过程中，冠脉血栓处理最为棘手，如何能够在PCI术中和术后有效处理血栓，一直是临床研究重点问题。国内外研究已经证明替罗非班在急性冠状动脉综合征中能够很好地遏制介入手术后血栓状况〔4〕。替罗非班是一种特异性比较高的非肽类血小板膜糖蛋Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂，可通过竞争糖蛋白受体的功能位点，抑制纤维蛋白原或其他血管内蛋白因子介导的血小板聚集，从而减少缺血性事件的发生〔5〕。替罗非班是近年迅速发展的一类新的血小板聚集药，是继阿司匹林和噻氯吡啶后的第三代抗血小板药物。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可防止或减少急性、亚急性血栓形成，提高直接PCI的血管开通率，改善心肌组织水平再灌注，降低PCI术后及AMI早期心源性死亡、非致死性再梗死、再次靶血管血运重建等主要不良心血管事件(MACE)的发生率，减少心肌损伤，改善心肌组织水平再灌注〔6，7〕。

本研究针对替罗非班在治疗心肌梗死患者，行介入手术后24 h近期临床数据进行分析对比，综合6～12个月患者随访所获临床数据综合分析替罗非班整体治疗心肌梗死的近期和远期疗效和预后安全性。试验结果显示替罗非班组患者在术后24 h以及术后6～12个月随机随访反馈信息来看，其综合指标明显优于单纯PCI组。替罗非班联合PCI介入手术能够使AMI病人在术后构建理想的心肌血流灌情况，能够解决PCI术后的血栓再次形成对患者的危害，是早期、有效、持续心肌灌注的有效手段，能够有效地改善微循环灌注，继而改善了血流和心脏功能，使总体预后获得良好结果。

1 张庆成，张向峰，汪承炜，等.雷帕霉素洗脱支架在血小板高活化状态冠状动脉介入治疗的疗效评价〔J〕.中华实用诊断与治疗杂志，2009;23(3):253-5.

2 李 刚，张灿晶，王志华，等.老年冠心病无症状心肌缺血和心绞痛并发慢性左心室收缩功能不全患者肾小球滤过率估测值与血红蛋白浓度的相关性〔J〕.中国老年学杂志，2010;30(20):2889-92.

3 Amsalem Y，Garty M，Chwartz R，et al.Prevalence and significance of unrecognized renal insufficiency in patients with heart failure〔J〕.Eur Heart J，2008;29(8):1029-36.

4 陈彦霞，陈春红，尹博英，等.择期PCI对急性心肌梗死患者心功能的影响〔J〕.中国老年学杂志，2010;30(20):2922-4.

5 熊华威，高丽丽.盐酸替罗非班国产品和进口品治疗急性冠脉综合征的疗效比较〔J〕.中国老年学杂志，2010;30(19):2836-7.

6 Kim JH，Jeong MH，Rhew JY，et al.Longterm clinical outcomes of platelet glycoprotein inhibitor combined with low molecular weight heparin in patients with acute coronary syndrome〔J〕.Circ J，2005;69(2):159-64.

7 刘晓霞，李 萌，李学奇.替罗非班对急性冠脉综合征患者血小板CD40L及血清MMP-9水平的影响〔J〕.中国实验诊断学，2010;14(8):1209-11.