血栓抽吸术联合PCI治疗急性心肌梗死的疗效

索传涛

(大庆市油田总医院心血管内科，黑龙江 大庆 163311)

急性心肌梗死(AMI)的治疗已由保守治疗、监护治疗、溶栓治疗时代进展到急诊经皮穿刺冠状动脉介入治疗(PCI)时代。在很多情况下，急诊PCI能够较好地开通梗死相关血管。然而，冠状动脉血栓的广泛存在及高凝状态，严重影响了PCI的疗效〔1〕。本研究旨在综合评价血栓抽吸(TA)联合国产盐酸替罗非班(欣维宁)对AMI血栓负荷病变患者急诊PCI治疗冠状动脉再灌注的影响及有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 对象及分组 选择大庆油田总医院心内科2008年12月至2009年12月收住院的AMI患者，根据《AMI诊断和治疗指南》〔1〕急性ST段抬高心肌梗死入选标准，选取经冠脉造影证实冠脉血栓负荷病变患者70例。在常规AMI治疗基础上，均应用盐酸替罗非班治疗，随机分为血栓抽吸TA联合PCI联合治疗组(45例)和单纯PCI组(25例)。两组患者在年龄、性别构成以及合并高血压、糖尿病、干预时间等方面差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 给药方法 所有患者均嚼服肠溶阿司匹林300 mg，口服氯吡格雷600 mg，同时应用替罗非班10μg/kg，3 min内静脉注射，完毕再行PCI，负荷量后以替罗非班0.15μg·kg-1·min-1微量泵持续泵入24～36 h。TA联合PCI组使用DiverC.E.血栓抽吸装置进行处置。

1.3 介入血栓抽吸方法 使用DiverC.E.血栓抽吸装置，由一个双腔导管将导丝送至梗死相关血管(IRA)，通过病变达远端，再将双腔导管沿导丝送至梗死血管内，在X线透视下放置于血管内血栓形成处，连接注射器进行抽吸，同时轻轻来回移动抽吸导管。在此过程中注意避免空气由导管进入冠脉。

1.4 PCI方法 按标准PCI方法，行左、右冠状动脉造影，确定梗死相关动脉，并以标准方法置入冠状动脉内支架。血管残余狭窄＜20%，无严重并发症视为手术成功。

1.5 统计学处理 所有数据均采用SPSS13.0软件进行处理，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验;计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 治疗情况 两组患者共置入药物洗脱支架96枚，其中单纯PCI组植入支架35枚，TA联合PCI组植入61枚。手术成功率达100%，两组梗死相关动脉血管再灌注率无统计学差异。

2.2 不同治疗方法术后24h内疗效对比 与单纯PCI组比较，TA联合 PCI组TIMI、ST回落率、心肌显色分级(MBG)3级、LVEF升高，主要心血管不良事件(MACE)事件减少，组间比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.3 两种治疗方法远期疗效对比 两组患者术后长期(6～12个月)随访发现，术后TA联合PCI组TIMI血流≤2级的患者仅为3例，而单纯PCI组12例，统计学差异明显。TA联合PCI组术后严重心律失常、支架内血栓形成、术后出血、LVEF、严重心绞痛以及非致命性再梗死出现例数明显低于单纯PCI组，统计学差异明显。见表2。

表1 TA联合PCI组与单纯PCI组术后24 h相关指标比较(x±s)

表2 TA联合PCI组与单纯PCI组术后6～12个月MAGE指标比较〔n(%)〕

3 讨论

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂激活血小板和凝血过程，使冠状动脉血栓性完全阻塞，引起心肌细胞缺血性坏死。早期、持续、有效的心肌再灌注是STEMI的首要治疗方式，可以明显缩小心肌梗死面积，改善心功能，显著改善临床预后〔2〕。近年来，随着PCI技术的日益成熟，急诊PCI治疗在AMI的治疗措施中占有越来越重要的地位，然而在STEMI介入治疗领域，血栓处理问题最为棘手，如何在抗栓治疗有效性和安全性之间寻找最佳平衡点，一直是临床重要课题。抗栓药物曾是处理血栓的惟一选择，但是在血栓负荷较重的患者中，药物处理往往难以奏效。随着介入技术的发展，新的抗栓药物及方法正在不断引入临床，而血栓抽吸治疗是较有前景的方法之一〔3〕。

血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂或联合血管远端保护装置、血栓切吸术、血栓抽吸术等改善PCI后心肌微循环灌注不失为一种好方法，但国内应用较少。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂是近年迅速发展的一类新的血小板聚集药，是继阿司匹林和噻氯吡啶后的第三代抗血小板药物，可防止或减少急性、亚急性血栓形成，提高直接PCI的血管开通率，改善心肌组织再灌注，降低 PCI术后及AMI早期心源性死亡、非致死性再梗死、再次靶血管血运重建等MACE的发生率，减少心肌损伤，改善心肌组织再灌注〔4〕。

本试验结果显示TA联合PCI组在TIMI血流分级、心电图ST段回落率、LVEF及MAGE等指标明显优于单纯PCI组。血栓抽吸术联合PCI术减少了冠脉内血栓的碎片和远端血管微栓塞，使AMI病人达到了理想的心肌血流灌注，能真正从病理学意义上抽出阻塞在冠脉内的血栓，减少无复流和慢血流发生。受体拮抗剂可以较少富含血栓的冠脉行介入治疗时增加血栓脱落和远端微循环栓塞的可能性，尽快恢复心肌组织细胞的血液灌注，避免其功能和存活性进一步受损，是保证早期、有效、持续心肌灌注的有效手段。而且，充分灌注后，能改善微循环灌注，继而改善血流，使总体预后得到改善。

1 Sorajja P，Gersh J，Cox DA，et al.Impact of multivessel disease on reperfusion success and clinical outcomes in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction〔J〕.Eur Heart J，2007;28(14):1709-16.

2 孔光明，李贵双，李继福，等.国产替罗非班在急性心肌梗死支架置入术中的应用研究〔J〕.中国老年学杂志，2008;28(17):1706-7.

3 Cortese B，Piccchia M.Intra-coronary bivalirudin for no reflow reversal a second chance to treat this disorder〔J〕.Thrombolysis，2009;28(1):74-6.

4 刘晓霞，李 萌，李学奇.替罗非班对急性冠脉综合征患者血小板CD40L及血清MMP-9水平的影响〔J〕.中国实验诊断学，2010;14(8):1209-11.