自发性脑出血患者急性期下肢深静脉血栓形成的相关因素

吕 斌 王运良 尹红蕾 娄季宇 耿 爽 张 辉

(河南省食品药品检验所化学室，河南 郑州 450000)

脑卒中病人由于瘫痪卧床常发生深静脉血栓形成(DVT)，尤其在急性期多见，也是引起肺栓塞的主要原因〔1，2〕。近年来对急性脑卒中病人推荐应用肝素或低分子肝素预防静脉血栓形成(VTE)，使DVT发病率下降到16% ～25%。大样本的临床回顾性研究证实，出血性脑卒中病人VTE的发病率高于缺血性脑卒中。由于自发性颅内出血(ICH)病人有再出血的危险，使肝素预防DVT的发生受到一定限制。本研究应用超声多普勒对ICH病人下肢进行检查，主要目的是研究DVT的发病率，为预防VTE提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 病例选择 2006年1月至2009年12月发病48 h以内入住我院神经科的ICH病人204例，所有发病年龄在18岁以上。排除标准为进行外科手术治疗、早期死亡或有凝血功能障碍者，其中42例被排除在外，28例接受外科手术治疗(血肿清除或脑室引流)，8例病情严重于1 w内死亡(4例脑干出血)，4例病人出现凝血功能障碍，2例发生DIC。发病前伴有卒中危险因素如高血压、糖尿病、冠心病、卒中史等不作为排除标准。共162例病人入组，男性91例，平均年龄(63.2±6.2)岁，女性71例，平均年龄(68.6±5.1)岁。

1.2 方法 所有ICH病人在入院当日完成血管超声检查，应用彩色多普勒超声诊断仪(TOSHIBA PV6000，日本)检查双下肢近端静脉(股总静脉、股静脉和腘静脉)和远端静脉(胫前静脉、胫后静脉、腓静脉和比目鱼肌静脉)，记录DVT的发病情况，并在7 d和14 d重复检查，误差不超过1 d。

ICH病人经CT证实，用ABC/2法计算血肿体积，并记录以下特点:年龄、性别、体质数、高血压(ICH发作前血压≥140/90 mmHg，或服用抗高血压药物)、糖尿病(空腹血糖≥7.0 mmol/L，或服用降糖药物)、高脂血症(血清总胆固醇≥5.7 mmol/L，或服用降脂药)、使用抗栓药、卒中史、现在或以前吸烟、饮酒习惯、入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、改良Rankin评分(MRS)、下肢运动功能评分。入院时血液系统检查包括白细胞、血红蛋白、血小板、血糖、C反应蛋白、总蛋白、肌酐、尿素氮(BUN)、总胆红素、天门冬氨酸氨基转移酶(SAT)、丙氨酸氨基转移酶、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和D-二聚体(D-dimer)。同时记录住院期间的血管事件，如肺栓塞(PTE)、急性冠脉综合征、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)。PTE诊断由临床症状、氧饱和度减少和影像学如超声心动图、肺血管成像、胸部CT和MRI支持，急性冠脉综合征由冠脉造影诊断，缺血性卒中由弥散加权MRI或CT诊断。

1.3 统计学方法 应用SPSS10.0统计软件，数据资料以x±s表示，单变量分析应用Student's非配对检验，连续变量应用Mann-whitney U检验，分类变量应用χ2检验，多变量分析采用逻辑回归。

2 结果

2.1 一般资料 162例ICH病人发病前无VTE病史和DVT症状，18例病人发病前有脑卒中病史:3例ICH，13例缺血性脑卒中，2例有ICH和缺血性脑卒中。18例患者中4例有脑卒中后残疾(MRS＞2)。入院时平均NIHSS评分12分，17例发生偏身瘫痪，15例发生四肢无力。18例服用抗血小板药物，4例服用华法林，5例在ICH前和发作时服用抗血小板药物和华法林。应用华法林治疗的病人入院时国际标准化比值(INR)＜1.7。见表1。

2.2 DVT的发病率和部位 共32例(19.8%)病人查出DVT:入院当日检查发现8例，7 d后新发15例 ，14 d时新发9例。38例病人没能进行第3次超声多普勒检查，2例于7 d后死亡，其余36例由于症状轻或没有明显神经缺损症状于10～13 d出院。早期出院者与住院超过14 d的病人相比较更年轻〔平均年龄(59.1±6.2)岁 vs(66.2±5.6)岁〕。入院时NIHSS评分＜12，从发病到下床行走的平均时间为5 d。多普勒检查发现11例DVT病人为单静脉血栓，21例病人为多静脉血栓，(14例病人2条静脉，4例病人3条静脉，2例4条和1例6条静脉)。22例病人DVT在瘫痪侧下肢检出，与下肢运动功能NIHSS评分≥1相一致，10例见于非瘫痪下肢。远端DVT多发生于比目鱼肌静脉(19例)，其次为腓肠肌静脉(8例)、胫后静脉(4例)、胫前静脉(1例)。近端DVT以股静脉(8例)或腘静脉(3例)多见。32例DVT病人无相关的局部症状，如局部疼痛、肿胀和发红。2例比目鱼肌静脉DVT病人在住院第11天发生PTE，其他病人没有发生血栓栓塞事件。

2.3 DVT相关因素 162例ICH病人一般临床和实验室检查特点见表1。女性年龄大于男性，体质偏瘦，较少有抽烟或饮酒习惯，肌酐和血红蛋白浓度低于男性，而高密度脂蛋白浓度比男性高。与没有发生DVT的病人相比，DVT病人女性发病率多于男性。从出血部位看，脑叶出血病人发生DVT多于基底节或幕下出血。以前有缺血性脑卒中史、入院时NIHSS评分≥12及年龄较大者DVT的发病率越高。饮酒习惯、BUN和AST也与DVT形成有某些联系，但没有达到明显的统计学意义。发病前的卒中危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症以及血液分析如血小板、血红蛋白、白蛋白、胆红素、血脂及C反应蛋白等与DVT发生无明显关系。两组病人之间D-dimer浓度无明显改变。多变量的逻辑回归分析发现，女性是ICH病人DVT的独立预测因素，年龄增加、饮酒、缺血性脑卒中史、NIHSS评分≥12和脑叶出血者DVT发病率较高。见表2，表3。

表1 ICH病人临床和实验室特点(n，x±s)

表2 DVT阳性与阴性病人的临床和实验室资料比较(n，x±s)

表3 DVT的多变量逻辑回归

3 讨论

ICH病人DVT发病率和预测因素的研究国内外已有报道，但报道结果不一致，而且对ICH病人急性期(2 w内)DVT形成报道较少〔3〕。一项研究报道ICH后10 d 15.9%的病人发生DVT，另一研究发现120 d内DVT为16%。新加坡的两项研究结果中，一项研究包括出血和缺血性脑卒中病人发病7 d内仅2.4%发生DVT，30 d时为4.8%;而另一研究发现缺血性脑卒中病人10 d内30%发生DVT，30 d时为45%〔4〕。最近日本的研究报道ICH病人发病后2 w 21例查出DVT(40.4%)。本文应用彩色多普勒检查患者下肢，发现女性发病率高于男性，是形成DVT的高危因素。研究结果总体低于国外报道，部分原因可能是由于种族差异，卒中治疗方法不同，包括药物和早期康复治疗，如国外常用膝下或全下肢弹力袜预防DVT，而国内常用针灸、按摩和动静脉脉冲治疗。

国外多数研究提示男性和DVT有明显相关性〔5〕。美国相关研究发现，年龄＞75岁的男性DVT发病率是女性的2倍。奥地利报道男性是女性再发DVT危险的3.6倍。加利福尼亚包括亚洲人的研究显示，男、女DVT的发病率类似。本研究发现，年龄＞80岁以上男性DVT发病率下降，而女性DVT发病率明显增加，其原因部分解释为某些已知的危险因素如妊娠、激素替代治疗、雌激素拮抗剂以及抗磷脂抗体综合征与DVT发生有关，但中国女性口服避孕药和激素替代治疗较西方国家少见，其他可能原因为女性肌肉泵功能下降、激素浓度变化、肥胖以及遗传和基因突变。对于脑叶出血病人、以前有缺血性脑卒中史、入院时NIHSS评分≥12者DVT的发病率较高，可能是这些病人的神经功能缺损较重，活动较少以及进行康复治疗的时间较晚有关，有待进一步研究。

1 Geerts WH，Pineo GF，Heit JA，et al.Prevention of venous thromboembolism:the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy〔J〕.Chest，2004;126(3):338-400.

2 Skaf E，Stein PD，Beemath A，et al.Venous thromboembolism in patients with ischemic and hemorrhagic stroke〔J〕.Am J Cardiol，2005;96(12):1731-3.

3 Orken DN，Kenangil G，Ozkurt H，et al.Prevention of deep venous thrombosis and pulmonary embolism in patients with acute intracerebral hemorrhage〔J〕.Neurologist，2009;15(6):329-31.

4 Tan SS，Venketasunramanian N，Ong PL，et al.Early deep vein thrombosis:incidence in Asian stroke patients〔J〕.Am Acad Med Singapore，2007;36(10):815-20.

5 Ogata T，Yasaka M，Wakugawa Y，et al.Deep venous thrombosis after acute intracerebral hemorrhage〔J〕.J Neurol Sci，2008;272(1-2):83-6.