电刺激小脑顶核联合康复训练对急性脑梗死患者运动功能及日常生活能力的影响

何予工 张 天

(郑州大学第一附属医院康复科，河南 郑州 450000)

小脑顶核对于脑血流量有着强大的神经调控作用，电刺激小脑顶核具有增加脑血流量、缩小梗死体积而不伴随脑代谢率的改变、改善神经传导、促进神经功能恢复等多种中枢神经源性神经保护作用〔1〕。针对脑梗死的早期综合康复训练，已被证实有效〔2〕，且广泛运用于临床。近年来，有国外学者将大脑皮层电刺激联合康复训练作用于脑缺血大鼠，发现有助于增强大鼠运动功能恢复及促进大脑皮层神经结构重塑〔3〕。电刺激小脑顶核应用于急性脑梗死患者早期治疗是否有利于提高综合康复训练的效果、改善患者日常生活能力，国内外少有报道，更缺少实验数据。为此，本研究采用电刺激小脑顶核联合康复训练，对发病1 w内的脑梗死患者进行干预，观察患者肢体运动功能及日常生活能力的改善情况。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2011年2月至2011年9月在郑州大学第一附属医院康复科住院，发病1 w内的脑梗死患者为研究对象，所有患者均符合全国第四届脑血管疾病学术会议修订的诊断标准。入选条件:①颈内动脉系统脑梗死;②初次发病;③年龄在80岁以下;④经CT或MRI证实;⑤脑梗死发病前、后没有其他疾病引起的残疾。排除条件:①溶栓治疗的患者;②蛛网膜下腔出血、短暂性脑缺血发作及可逆的缺血性神经功能缺损的患者;③进展性卒中;④瘫痪肢体大部分肌群肌力正常;⑤意识障碍。入选的脑梗死患者共50例，随机分为观察组和对照组，年龄46～79岁，所有入选者均为右利手。观察组25例，病变在左侧大脑13例，右侧大脑12例，均位于基底节区;大、中面积梗死(梗死灶直径＞3.0 cm)11例;小面积梗死(梗死灶直径1.6～3.0 cm)14例。对照组25例，病变在左侧大脑14例，右侧大脑11例，均位于基底节区;大、中面积梗死10例，小面积梗死15例。两组间性别，年龄，梗死面积，梗死部位，左右侧病变及伴发疾病等方面均无显著差异(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者的一般资料

1.2 治疗方法 两组治疗开始时间均为发病后1 w内，接受治疗时间均为30 d。两组接受相同的常规药物治疗，给予控制血压、降血脂、改善循环等药物。

对照组:进行以Bobath技术为主、结合运动再学习技术、强制性运动疗法等综合康复训练，具体内容:①患侧肢体各关节的被动活动;②控制运动的关键点，对于肌张力异常的肢体通过抑制与促进的手法得到调整;③针对肌张力异常不明显或痉挛得到控制的肢体，进行主动的、小范围低强度的训练，避免诱发痉挛;④进行翻身、坐起训练;⑤进行坐位平衡及站位平衡训练;⑥肢体负重及行走训练;⑦与日常活动结合的各种功能训练。从治疗开始即对患者及家属进行良肢位的摆放、日常自行训练方法及从卧位到坐位、床-轮椅转移技术等基础知识的普及。康复训练每次45 min，2次/d，各治疗之间间隔6～8 h。

观察组:与对照组实施相同的综合康复训练，加用广州市三甲医疗信息产业公司生产的多功能诊疗系统(WOND2000F2型)进行小脑顶核电刺激治疗。方法:将两刺激电极置于患者双侧乳突根后方固定，标准刺激线夹持器连接于电极贴片的金属钮上。采用仿真脑电低中频复合波输出，电流刺激频率为90 Hz，强度为8 mA，电流脉宽100μs，刺激持续时间5 s，休息时间10 s，20 min/次，2次/d。治疗时一般由弱到强逐渐调整，按照患者耐受程度及实际情况随时调整输出强度，达到患者最大耐受强度。

1.3 评定方法 采用简化Fugl-Meyer运动功能评定表(FMA)评定患者的运动功能，日常生活能力评分采用Barthel指数(BI)进行评定。首次评定时间为开始康复治疗前1 d，30 d后进行第2次评定。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行分析，所有数据用x±s表示，采用t检验，并均经过正态性检验和方差齐性检验。

2 结果

2.1 康复治疗前后运动功能的变化 治疗前两组FMA评分无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。经30 d治疗后，两组FMA评分与治疗前比较，差异均有显著统计学意义(P＜0.01)。治疗后观察组与对照组比较，两组FMA评分差异具有统计学意义(P＜0.05)，观察组提高幅度更大。治疗前后的差值，两组间差异亦具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.2 康复治疗前后Barthel指数的变化 治疗前两组BI无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。两组治疗前后比较，差异均有显著统计学意义(P＜0.01)。治疗后，观察组与对照组比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。治疗前后的差值，两组间差异亦具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表2 两组患者康复治疗前后FMA评分比较(x ± s，n=25)

表3 两组患者康复治疗前后BI指数比较(x ± s，n=25)

3 讨论

局灶性脑梗死发生时，病变部位是由缺血中心区及其周围的缺血半暗带组成;缺血半暗带可从非阻塞动脉得到部分血液供应，其内的血流量往往介于功能损害性和形态损害性缺血阈之间，其脑组织损伤具有可逆性:有学者报道电刺激小脑顶核可有效改善脑血管病患者的血流动力学指标〔4〕。近年来研究发现，小脑顶核电刺激的脑保护机制不完全取决于增加局部脑血流量，还可能存在以下几个方面〔5〕:①改善脑梗死病灶周围的电不稳定性，减少钙内流及缺血诱发的梗死周围去极化，降低皮层扩散性抑制;②抑制局部缺血引起的微血管内炎症反应;③抑制神经细胞凋亡，促进神经再生;④增加神经元对缺血环境的耐受性，减少神经元损伤;⑤促进缺血后新生血管形成。

近年来有国内外学者强调早期康复介入对脑梗死患者整体的疗效及预后有着良好影响〔6〕。一般认为，康复治疗开始越早，疗效越好。Musicco等〔7〕认为脑梗死患者发病1 w内开始康复治疗较发病2～3 w或1个月后开始康复治疗有较好的预后。脑卒中后常出现肌张力异常，严重干扰患者的功能性运动。被动伸展痉挛关节时易出现明显抵抗，痉挛程度加重，患者因疼痛拒绝治疗，而这是反射性抑制作用的结果，并采用抑制与促进的手法调整异常肌张力。强制性运动疗法是一种治疗上运动神经元损伤的训练方法，可有效改善患者上肢功能，提高日常生活能力〔8〕，其机制为防止习得性失用的形成，并产生较大的使用依赖性皮质功能重组〔9〕。近年来有学者提出，把中枢神经系统病变后运动功能的恢复视为一种再学习的过程，即运动再学习理论。该方法结合认知心理学的知识，强调在患者的主动参与下进行康复训练，根据不同患者的具体情况制定训练任务，在临床实践中取得了很好的疗效〔10〕。

脑梗死患者不仅存在肢体功能的障碍，还存在认知、日常生活能力等多方面的功能障碍。21世纪的康复医学倡导不以代偿和提高为治疗目标，而应将提高患者日常生活能力及生活质量、减轻家庭及社会负担作为治疗方向。本研究表明，早期联合应用电刺激小脑顶核有利于提高康复训练治疗效果及改善患者日常生活能力，疗效优于单纯给予康复训练。其机制可能与电刺激小脑顶核可增加脑血流量、稳定脑梗死病灶周围内环境、抑制炎症反应、抑制神经细胞凋亡、促进缺血后新生血管形成等多种因素有关。目前关于小脑顶核电刺激的研究已有不少文献报道，但其作用机制尚待深入阐明，值得今后进一步研究和探讨。

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5 张润峰，陈运贞，罗再贵，等.电刺激小脑顶核的基础研究与临床应用现状〔J〕.中国临床康复，2005;13:140-3.

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7 Musicco M，Emberti L，Nappi G，et al.Early and long-term outcome of rehabilitation in stroke patients:the role of patient characteristics，time of initiation，and duration of interventions〔J〕.Arch Phys Med Rehabil，2003;84:551-8.

8 Dahl AE，Askim T，Stock R.Short and long-term outcome of constraintinduced movement therapy after stroke:a randomized controlled feasibility trial〔J〕.Clin Rehabil May，2008;22(5):436-47.

9 Nudo RJ，Wise BM，SiFuentes F，et al.Neural substrates for the effects of rehabilitative training on motor recovery after ischemic infarct〔J〕.Science，1996;272(5269):1791-4.

10 张 弛，金珍珍，董海欣，等.早期运动再学习方案对脑梗死患者平衡和下肢运动功能的影响〔J〕.中华物理医学与康复杂志，2011;33(4):300-2.