64层螺旋CT对孤立性肠系膜上动脉夹层动脉瘤的诊断价值

王艳玲，何拥军，王晓峰

（扬中市人民医院影像科，江苏 扬中 212200）

孤立性肠系膜上动脉夹层(Isolated superior mesenteric artery dissection，ISMAD)是指不合并主动脉夹层而单独出现的肠系膜上动脉夹层，它是一种血管外科少见疾病，文献中多为个案报道，我院2007年1月至2011年6月期间诊断6例肠系膜上动脉夹层动脉瘤，现回顾性分析其临床资料和CT检查表现，以探讨多层螺旋CT在肠系膜病变诊断中的价值，旨在提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组6例，均为男性，年龄52～74岁，平均63.5岁。5例以腹痛、腰背痛就诊，1例临床结肠患者入院化疗CT检查意外发现；1例患者自己跌倒过，腰腹痛24 h，加重2 d急诊入院；1例3 d前无明显诱因出现上腹部绞痛，含硝酸甘油不缓解，急诊入院；1例以腹痛、呕吐伴腹泻2 d入院，入院前曾有暴饮暴食史；1例上腹痛3 d(以脐周为著)，阵发性剧痛1 d入院；1例超声回报胆囊炎、胆囊结石，CT常规增强扫描示：胆囊炎、胆囊结石，腹腔未见积液。CT后重建显示孤立性肠系膜夹层动脉瘤。腹腔积液2例，血肿1例，肠管增厚、水肿1例，伴腹壁血栓2例。

1.2 方法 6例均采用64排螺旋CT机(Philips Brilliance扫描机)，管电压120 kV，管电流200 mA，螺距1，矩阵512×512。首次层厚、层距选取3～5 mm，回顾性1.25 mm层厚无间隔重建，扫描范围自膈肌至髂棘水平，在检查过程中根据需要扩大扫描范围。对比剂为碘海醇80～100 ml，注射速率2.5～3 ml/s，经肘静脉注入，注射后25 s、70 s、120 s分别于动脉期、静脉期、延迟期扫描。图像传入工作站，行最大密度投影(MIP)、多平面重组(MPR)和容积再现(VR)，必要时加上曲面重组(CPR)技术进行肠系膜血管图像重建，分析影像特征。

2 结 果

6例肠系膜上动脉(SMA)夹层动脉瘤患者中，ISMAD破裂3例，伴腹腔大量积液2例，腹腔血肿1例，腹壁血栓2例，肠管增厚水肿2例。6例患者中有1例患者自己跌倒过，超声回报腹腔大量积液，临床抽出不凝血，CT平扫示腹腔大量积液，CT值约45～55 HU，增强显示无明强化，实质性脏器未见明显损伤，肠管壁增厚、水肿，网膜密度增高，轴位CT上显示肠系膜上动显示不规则充盈缺损，扫描完成后将图像传入工作站，行MIP、MPR和VR重组，显示肠系膜上动脉中远段血管腔内可见偏一侧的低密度间隔线(图1A、图1B)，VR清晰显示ISMAD破口部位、范围。有1例CT增强轴位上显示孤立性肠系膜上动脉夹层动脉瘤，MIP显示累及范围比较广泛，管壁不规则腹壁血栓形成(图1C)。有1例CT增强显示肠系膜血管稍增粗，肠管壁无明显增厚及水肿，腹腔未见明显积液。MIP显示肠系膜动脉距根部4 cm处血管腔内见低密度分隔，VR显示真假双腔形成，两侧对比剂的浓度基本一致，病变长度约3 cm(图1D)。有1例CT平扫显示腹腔内见一约5.3 cm×4.5 cm稍高密度血肿影，增强扫描边缘清晰，无强化。MIP及VR显示肠系膜上动脉破裂。有2例CT检查意外发现，其中1例是结肠癌入院化疗，行CT常规造影检查未发现，后处理显示肠系膜上动脉夹层动脉瘤伴腹壁血栓形成(图1E)；另1例腹痛不适患者，超声回报胆囊炎、胆囊结石，CT后处理检查见肠系膜上动脉见6 cm动脉瘤(图1F)，这2例均保守治疗好转。1例因腹腔大量出血，病程比较长，已失去手术价值。3例经DSA检查并与之对照，CT造影检查显示结果与DSA一致，2例介入治疗后好转，1例手术治疗后好转。

图1 64层螺旋CT检查表现

3 讨论

孤立性肠系膜上动脉夹层动脉瘤是一种少见急性血管病变，发病机制至今未明。多层螺旋CT出现以前，肠系膜血管病变检出率比较低，随着16层以上层级CT逐步广泛的应用于临床，肠系膜血管病变的检出率逐渐增加。传统诊断肠系膜夹层动脉瘤的金标准是数字减影血管造影(DSA)，但是DSA是有创检查。本组大多数患者以腹痛、急诊入院，第一时间多行超声和CT检查。上腹部CT增强扫描及血管成像，除了可直观观察到血管内充盈缺损、管壁撕裂情况，而且还可以观察到一些重要的间接征像，如肠腔、肠壁改变，增厚水肿，肠系膜改变，腹腔积液及腹腔其他脏器情况等[1]。本组1例外伤患者，腹痛急诊入院，超声回报腹腔大量积液，CT常规造影检查，实质性脏器及肠管未见明显损伤，那么腹腔大量出血，我们就要考虑血管性病变，把图像入工作站，行后处理技术。MIP清晰显示肠系膜上动脉增粗，内见条状低密度影；VR显示分隔真假双腔；回顾性分析轴位CT图像，因为出血随时间的变化而变化，呈现等或低密度时，平扫观察有一定难度，增强可见局部充盈缺损，这些因素和影像变化都有可能SMA在常规轴位上漏诊。有1例有暴饮暴食及不洁史，临床误诊为胰腺炎，生化检查血淀粉酶正常。CT检查胰腺体积不大，腹腔未见渗出液，肠管未见增厚及水肿，腹部增强CT显示肠系膜上动脉血管内见低密度充盈缺损影，考虑血栓形成可能，但夹层未除。我们利用64层螺旋CT多种后处理技术行血管重建，示肠系膜上动脉夹层动脉瘤伴血栓形成。孤立性肠系膜上动脉夹层临床表现多变[2]，其主要症状有2个，即肠管缺血症状及腹腔内出血症状。本组中有2例患者腹痛不明显，CT造影常规检查轴位未发现，应用后处理技术检出，这与文献报道相符[3]。动脉狭窄在血管横断面上超过50%～80%临床才会出现明显症状。本组2例临床明确有肠癌、胆囊结石，如果我们按常规腹部平扫及增强扫描，未做后处理重建，这2例SMA很可能漏诊。所以，我们在临床上应高度警惕，特别是腹痛及老年患者，要结合多层螺旋CT后处理技术优势进行筛查，这一点很重要。我们应用较多的是MIP和VR技术，MIP对SMA的显示范围较MPR大，随着MIP显示厚度及角度的变化，可以对SMA的部分管腔或整体管腔情况进行最佳角度显示；VR对SMA与周围血管结构的关系显示较MPR及MIP佳。CPR可将扭曲、重叠的血管伸展在一个平面上，观察更为直观，CPR用在SMA起始部较好，本组1例(图1E)发生在起始部SMA，加上CPR技术为佳。虽然MSCTA是检查本病的最可靠方法，危险性大，操作技术强，患者自身体质弱，发病比较急，往往检查无法进行。64层螺旋CT血管造影检查肠系膜上动脉病变是快捷、有效且无创伤的检查方法之一，并配有强大的后处理能力，功能是肯定的[4]。对于急性腹痛、外伤及肠系膜血管病变患者，早期诊断中螺旋CT是提高诊断价值的一种辅助检查方法，为临床提供丰富的影像诊断信息。孤立性肠系膜上动脉夹层的治疗措施包括手术治疗、保守治疗和腔内治疗[2，5]，对于诊断明确，肠系膜血运没有受到夹层严重影响，可给予保守治疗。如保守治疗后效果不佳，应立即采用腔内治疗及手术治疗。

[1]徐忠飞,陈再智,吴玉林,等.肠系膜上动脉梗死的CT表现[J].放射学实践杂志,2008,23(10)：1129-1130.

[2]Ko GJ,Han KJ,Han SG,et al.A case of spontaneous dissection of the superior mesenteric atery treated by percutaneous stent placement[J].Korean J Gastroenterol,2006，47(3)：168-172.

[3]汪政武,张伟飞.急性肠系膜上动脉血栓形成的螺旋CT诊断[J].放射学实践,2008,23(2)：172-174.

[4]逢利博,胡连源,赵绍宏,等.多层CT血管成像诊断肠系膜上动脉病变[J].中国介入影像与治疗学,2009,25(5)：207-210.

[5]吴 彬,张 健,王 雷,等.孤立性肠系膜上动脉夹层患者的非手术治疗[J].中华医学杂志,2008,88(1)：26-28.