手术治疗重症急性胰腺炎的预后影响因素分析

何家滨，江展庆，张 帅

（1.珠海市三灶医院普外科，广东 珠海 519040；2.珠海市第二人民医院，广东 珠海 519000；3.广州市第一人民医院普外科，广东 广州 510180）

重症急性胰腺炎(SAP)属于急性胰腺炎的特殊类型，是一种病情险恶、并发症多、病死率较高的急腹症，占整个急性胰腺炎的10%～20%。Watts等于1963年成功对胰腺炎进行手术切除治疗，从此揭开了胰腺炎外科治疗的新篇章。重症急性胰腺炎的发病机制主要是胰液对胰腺及其周围组织自身消化，多种酶被激活导致胰腺组织坏死，常常造成胰腺本身及周围组织器官的损害[1-2]。同时，胰腺本身的坏死组织分解溶化后可产生血管活性物质，如血管舒缓素、激肽及前列腺素等，使周围血管张力降低，加上胰周大量液体渗出、血容量锐减、血压下降均可进一步造成循环功能紊乱及肾脏损害[3-4]。此外，坏死毒素中尚有心肌抑制因子和休克肺因子，可以引起心、肺功能的损害。各器官功能障碍还可涉及肝脏和中枢神经系统等。20世纪80年代，多数病例死于疾病早期，直至近10年来，随着SAP外科治疗的进展，治愈率有所提高，但总体死亡率仍高达17%左右。SAP的外科治疗指征的把握直接影响治疗效果的好坏。本文对珠海市三灶医院近年来收治的141例重症急性胰腺炎患者的手术治疗进行回顾性分析，探讨影响手术治疗效果的关键因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003年4月至2010年3月珠海市三灶医院普外科共收治SAP患者141例，男87例，女54例，平均(53.5±11.3)岁。入选患者均符合我国SAP诊断标准，入院时有明显的腹痛腹胀、恶心呕吐、腰背部疼痛乏力等症状，左上腹有反跳痛。实验室检查血、尿淀粉酶水平明显升高，超声显示胰腺体积增大，CT检查显示胰腺肿胀，边缘模糊。确诊患者伴有胆道结石、胆道梗阻的纳入胆源性急性重症胰腺炎组，其他患者纳入非胆源性急性重症胰腺炎组。胆源性组共有31例，男22例，女9例。非胆源性组共有110例，男59例，女51例。

1.2 治疗方法

1.2.1 保守治疗 所有患者入院时先给予积极的非手术治疗，例如禁食、胃肠减压、液体复苏、行中心静脉置管输液、纠正电解质紊乱、维持血压稳定、解痉止痛、抑制胰腺分泌、常规抗感染等措施。

1.2.2 外科治疗 胆源性组14例，非胆源性组36例行早期手术治疗，即发病后72 h内立即行手术患者，包括坏死胰腺组织清除、放置冲洗引流管道、胆总管切开T管引流等。胆源性组17例，非胆源性组74例行延期手术治疗，即发病后72 h后实施手术患者，包括清理坏死组织及引流，合并有胆道梗阻行胆囊切除胆总管切开取石，疏通胆总管下段放置T型管。手术结束后，要密切观察患者的生命体征变化，行抗感染、输氧、持续胃肠减压、抑制胰腺分泌治疗，同时观察手术效果及并发症的发生情况。

1.2.3 治疗终点 临床痊愈或死亡。

1.3 收集评价指标 将两组患者根据治疗结果分成存活组和死亡组，收集患者的性别构成、年龄、Ranson's评分、术前术后Binder并发症评分、手术距发病时间等资料。

1.4 统计学方法 应用统计软件SPSS13.0对数据进行分析。结果以均数±标准(±s)差表示，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时期手术存活率比较 胆源性组患者：早期手术14例，存活9例，存活率为64.3%；延期手术17例，存活11例，存活率为64.7%。早期手术和延期手术存活率差异无统计学意义(P＞0.05)。非胆源性组患者：早期手术36例，存活28例，存活率为77.7%；延期手术74例，存活60例，存活率为81.1%。早期手术和延期手术存活率差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 两组患者年龄、Ranson's评分、Binder评分、手术距发病平均天数比较 两组患者Ranson's评分指标分别有，入院时：年龄＞55岁、血糖＞11.2 mmol/L、血白细胞＞16×109/L、乳酸脱氢酶(LDH)＞350 U/L、谷草转氨酶(AST)＞250 U/L；入院48 h：尿素氮(BUN)上升＞1.8 mmol/L、血细胞比容(HCT)下降＞10%、血钙＜2 mmol/L、碱剩余(BE)＞4 mEq/L、动脉血氧分压(PaO2)＜8 kpa。上述指标每项算1分。两组患者Binder评分参考表1。胆源性组中死亡组与存活组年龄、Ranson's评分、手术距发病时间差异无统计学意义(P＞0.05)，而术前Binder评分两组存在统计学意义(P＜0.05)，死亡组术前Binder评分偏高，详见表2。非胆源性组中死亡组与存活组年龄、Ranson's评分差异无统计学意义(P＞0.05)，而术前Binder评分、手术距发病时间两组差异有统计学意义(P＜0.05)，死亡组术前Binder评分偏高，手术距发病时间较短，详见表3。

表1 Binder并发症评分标准

表2 胆源性组中死亡组与存活组年龄、术前Binder评分、Ranson's评分、手术距发病时间的比较(±s)

表2 胆源性组中死亡组与存活组年龄、术前Binder评分、Ranson's评分、手术距发病时间的比较(±s)

项目 存活组(22例)死亡组(9例)P值年龄(岁)术前Binder评分Ranson's评分手术距发病时间(天)49.2±11.5 5.15±2.78 2.47±1.09 10.40±6.90 52.4±12.8 8.93±3.25 3.57±1.68 6.80±6.20＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05

表3 非胆源性组中死亡组与存活组年龄、术前Binder评分、Ranson's评分、手术距发病时间的比较(±s)

表3 非胆源性组中死亡组与存活组年龄、术前Binder评分、Ranson's评分、手术距发病时间的比较(±s)

项目 存活组(88例)死亡组(22例)P值年龄(岁)术前Binder评分Ranson's评分手术距发病时间(d)47.1±8.9 4.79±1.94 2.25±1.27 13.40±3.50 51.7±10.3 8.52±2.75 3.75±1.25 7.20±4.50＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 讨论

急性重症胰腺炎发病急，临床症状重，有较高的死亡率(20%～30%)。近年来，随着新药的不断开发上市，许多急性重症胰腺炎患者可通过内科服药而达到治愈的效果，然而胆源性胰腺炎、急性暴发性胰腺炎、胰腺坏死感染的治疗中，内科药物未能达到很好的治愈效果，常常因为耽误病情导致患者死亡[5-7]。外科手术在治疗此类特殊类型胰腺炎中具有重要的地位。但是外科治疗急性重症胰腺炎也需要较好的把握手术指征，才能取得较好的治疗效果[8-11]。本研究结果显示，两组患者中，早期手术和延期手术生存率差异无统计学意义。非胆源性组患者的存活率略高于胆源性组。141例患者中，术前全身性感染、胰性脑病、休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等并发症出现概率较高,围手术期病死率为20%～30%。

Binder于1994提出Binder并发症评分量表，主要指标有：肺功能不全、休克、胰性脑病、腹膜炎、全身感染、出血、肾功能不全。本文对胆源性和非胆源性患者进行Binder评分，结果显示两组中的死亡组Binder评分均高于存活组，且差异具有统计学意义(P＜0.05)。胆源性组的整体Binder评分要高于非胆源性组。胆源性组术前出现休克2例，胰性脑病3例患者均死亡，出现肾功能不全患者8例，死亡4例(50%)，出现低钙血症9例，死亡5例(56%)，出现全身感染15例，死亡7例(46.7%)，非胆源性组有40例肾功能不全患者，其中9例(22.5%)死亡，出现21例低钙血症，其中10例(47.6%)死亡，出现全身感染22例，其中9例(40.9%)死亡。这也提示Binder评分越高，并发症越多，病死率越高。因此Binder评分的高低可以评估SAP病情轻重，而且还能估计SAP的预后，对临床具有一定指导意义。重症急性胰腺炎患者术后病死率和患者病情严重程度有关，单纯某个并发症在很大程度上不能危害到患者的生命。然而重症急性胰腺炎患者常合并多个并发症，并发症之间相互诱导产生，逐渐增多[12-15]。例如，休克过程中可以激活多种炎症因子，引起肾功能不全、肺功能损害；胰腺坏死感染、腹膜后脓肿可导致感染性休克、肝肾功能不全。

Ranson等于1974年制定了一套按照病因划分(胆源性和非胆源性)、由11项指标组成的专门判断急性胰腺炎严重程度的标准。本研究显示，胆源性组和非胆源性组中，死亡患者Ranson's评分均大于存活患者的评分，但是差异均无统计学意义，这与文献报道存在着差异，分析原因可能为该评分需在48 h内动态监测某些指标的变化，而许多病例在48 h内仅进行了一次上述指标的测量，造成无法记录，影响统计结果。部分患者配合性较差，实验研究样本量较小，可能存在偏倚。

胆源性组中死亡组和存活组的手术距发病时间、年龄差异均无统计学意义(P＞0.05)，可能由于手术指征的选择在研究阶段发生了改变，从早期的短时间内保守治疗无好转应该尽快转到手术治疗，怀疑感染才进行手术这也会导致患者手术日期的延迟[16-17]。非胆源性组中死亡组和存活组的手术距发病时间差异具有统计学意义(P＜0.05)，并且死亡组短于对照组。

随着基础与临床实验的不断开展，我们对急性胰腺炎发病机制、早期炎症调控机制和重症监护技术会有更深入的了解，更高比例的重症胰腺炎患者将通过非手术途径获得痊愈[18-20]。但对于内科治疗效果欠佳，某些特定类型的急性重症胰腺炎和其并发症，恰当地把握好手术指征对提高急性重症胰腺炎生存率、简化治疗方法、缩短疗程和减少医疗费用等方面具有重要的指导意义。

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