成人急性缺氧性脑病患者预后的危险因素回归分析

刘 勇，汤洪福

(遂宁市中心医院ICU，四川 遂宁 629000)

成人急性缺氧性脑病是一类病情重、预后差的疾病，多见于各种原因使呼吸心跳暂停引起的脑损害，复苏时机往往较晚。在治疗过程中多数患者肺部感染难以控制，并受原有基础疾病所影响，生命体征难以维持，病员死亡率高。我们回顾性分析我科2006-2010年成人缺氧性脑病患者临床资料，总结各种临床指标与检验结果对患者预后的影响，以提高该类患者的救治成功率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集自2006年2月至2010年9月入住我院ICU缺氧性脑病患者17例，包括一氧化碳中毒4例，麻醉意外3例，感染性休克7例，慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭3例，所有患者均行心肺复苏术，其中男性10例，年龄12～78岁，平均48.3岁，女性7例，年龄25～75岁，平均38.5岁。所有患者均行颅脑CT检查，排除其他原因引起的脑组织损害。入院时死亡8例，GCS评分平均值7.22；存活9例，GCS评分平均值7.36，两组之间差异无统计学意义(P=0.775)。

1.2 统计学方法 收集纳入患者住院期间前10 d的重要指标，取平均值，住院不足10 d患者按实际住院天数计算平均值，包括：年龄、体温、心率、呼吸、平均动脉压(Mean arterial blood pressure，MAP)、白细胞、血红蛋白、谷丙转氨酶、白蛋白、肌酐、钠离子等指标作为自变量，患者结局以存活与否作为因变量，使用SPSS 13.0软件对数据进行二分类Logistic回归分析。并以上述指标为自变量，以APACHEⅡ为因变量，进行单因素线性回归分析与多因素分析。

2 结果

2.1 危险因素与生存率的关系 以年龄、体温、心率、呼吸、动脉血氧饱合度、MAP、白细胞、血红蛋白、谷丙转氨酶、白蛋白、肌酐、钠离子作为自变量，以存活与否为因变量，使用SPSS 13.0行二分类Logistic回归分析，单因素分析结果提示：体温、MAP、白蛋白与患者存活之间的联系差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。将所有自变量放入模型进行多因素分析，相应P=0.170，说明模型全局性检验差异无统计学意义。

2.2 危险因素与APACHEⅡ评分的关系 以年龄、体温、心率、呼吸、动脉血氧饱合度、MAP、白细胞、血红蛋白、谷丙转氨酶、白蛋白、肌酐、钠离子作为自变量，以APACHEⅡ为因变量，使用SPSS 13.0进行单因素线性回归分析，检验各自变量与应变量的关系。单因素分析结果提示：心率、动脉血氧饱合度、平均动脉压、白细胞、白蛋白、肌酐对APACHEⅡ改变差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。多重线性回归分析：仅MAP进入最终模型，最终等式为APACHEⅡ=42.058-0.382MAP，P＜0.05，MAP改变对于APACHEⅡ评分差异有统计学意义(散点图见图1)。

表1 危险因素与生存率

表2 危险因素与APACHEⅡ评分

图1 MAP与APACHEⅡ评分散点图

3 讨论

脑灌注压等于平均动脉压与颅内压之差(CPP=MAP-ICP)。脑组织缺氧损害后往往脑组织水肿较重，颅内压升高，在给予利尿、脱水等措施后很可能导致循环容量不足，使脑灌注压下降，加重脑组织缺血缺氧。Rosner等[1]报道以 70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)为目标脑灌注压治疗158例严重颅脑损伤患者，在改善血容量与使用升压药物的基础上，脑灌注压维持于70 mmHg以上(平均83mmHg)。患者死亡率下降至29%并有神经系统功能显著改善。Ng等[2]以70 mmHg目标脑灌注压，前瞻性治疗48例脑外伤患者，85%存活，而灌注压小于41 mmHg者无存活。2007美国卒中协会新版“指南”[3]建议在控制血压的同时监测颅内压，平均动脉压维持在110 mmHg左右，保证脑灌注压60～80 mmHg。在本研究中MAP的高低与患者出院存活率与APACHEⅡ评分(评分值越高，预后越差)存在负相关(P＜0.05)，说明保证良好的灌注压，对于急性缺氧性脑病患者预后有重要意义。在临床工作中，由于条件所限制，如基层医院，不能有效的监测有创动脉压及颅内压，难以保证良好的脑灌注压，往往会加重脑组织损伤。

本研究发现体温、平均动脉压、白蛋白与患者存活之间的联系有统计学意义，但MAP下降会导致心率增快。同样，昏迷患者长期卧床会导致坠积性肺炎，肺部感染同时会引起体温、白细胞升高，感染患者的营养消耗也会导致白蛋白与红血蛋白下降，SPSS分析的结果表明自变量中有多个变量有重复的可能性，为本研究的不足之处。在临床工作中，由于各种条件限制，很多因素不可控制，而动脉压相对而言较容易监测，补充容量也容易实施。1995年，我们也发现：在使用脱水剂同时适当使用如低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉等代血浆扩容，在动脉压较低时应避免使用利尿剂，维持相对较高的动脉压，证实有更良好的预后。

目前有多种方法监测颅内压[4-5]，无创方式如经颅多普勒、体感诱发电位、闪光视觉诱发电位；有创如脑室引流测压、脑实质探头、蛛网膜下腔探头、硬膜外探头等。2007欧洲的一项针对重度脑创伤患者的流行病学调查显示，ICP监测比例为64%，其中脑实质探头最多，占77%，其次为脑室置管测压，占10%，有创ICP监测探头多在术中放置，而未行手术患者，采取无创方式更为适合，在国内ICP监测并非常规治疗措施，对于ICU中危重患者，持续ICP监测有利于发现颅内病变继发性改变与实时反映脑组织灌注情况。

[1]Rosner MJ,Rosner SD,Johnson AH.Cerebral perfusion pressure：management protocol and clinical results[J].J Neurosurg,1995,83(6)：949-962.

[2]Ng I,Lew TW,Yeo TT,et al.Outcome of patients with traumatic brain injury managed on a standardized head injury protocol[J].AnnAcad Med Singapore,1998,27(3)：332-339.

[3]Adams HP Jr,del Zoppo G,Alberts MJ,et al.Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke：a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council,Clinical Cardiology Council,Cardiovascular Radiology and Intervention Council,and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups：the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists[J].Stroke,2007.38(5)：1655-1711.

[4]唐荣锐,贺 民.无创性颅内压监测[J].华西医学,2008,3(4)：907-908.

[5]王文华,朱胜强,金雪刚,等.持续动态颅内压监测在颅脑外伤术后的作用及临床意义[J].临床神经外科杂志,2008,5(4)：215-216.

[6]王 良,余 丹.成人重症缺血缺氧性脑病34例CT、MRI分析[J].中国现代医学杂志,2008,13：1889-1893.