慢性剖胸术后胸痛的随访研究

黄 云，赵 夏

（自贡市第四人民医院胸心外科，四川 自贡 643000）

慢性剖胸术后胸痛(Chronic Post-Thoracotomy Pain，CPTP)是指剖胸术后两个月以上，在胸部切口处出现慢性疼痛[1]。其性质被描述为是烧灼样、电击样、酸胀样并伴有天气变化时的加重以及胸部紧缩感。目前，多数作者认为CPTP的原因是肋间神经损伤所致，而也有作者对此持不同观点[2-3]。为此，我们对在2008年7月至2009年7月期间在我科进行侧切口剖胸手术的患者进行随访，观察术后慢性胸痛情况，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 纳入标准 2008年7月至2009年7月的择期普剖胸手术患者。

1.2 排除标准 术后再次剖胸探查者；不需要行胸部侧切口者(包括正中切口以及不需要进行肋间隙撑开的侧胸切口)；术前已经存在慢性疼痛者；证实存在肿瘤相关性疼痛者，术中行胸壁En-bloc切除或肋骨整根切除者。

1.3 分组 符合纳入和排除标准的患者共173例，其中取得随访的142例。根据患者切口是否为后外侧切口将其分为：后外侧切口组(90例)，简称PI组；非后外侧切口组，简称NPI组(52例)。除后外侧切口以外的剖胸侧切口均归入非后外侧切口组，其中包括腋下直切口、腋下“L”形切口、前外侧切口等。

1.4 随访观察

1.4.1 随访观察方法 患者于手术后两个月进行电话随访，采用语言评价量表评分法(Verbal Rating Scale，VRS)评估其疼痛程度。如经询问VRS大于1者，进一步预约门诊随访。

1.4.2 一般情况随访 记录患者年龄、性别，复查胸片或者CT以除外肿瘤复发，并明确有无存在肋骨畸形愈合。肋骨畸形愈合定义为：影像学所见的肋骨骨折处在愈合时，发生重叠、旋转、成角连接或手术肋间隙变窄。

1.4.3 VRS疼痛程度以及CPTP的判定 0分：无痛(经询问未诉疼痛)；1分：轻微痛(经询问诉疼痛，但无任何表情或行为表现)；2分：中度痛(不经询问即表示疼痛，或在提问时主诉疼痛，并伴随有一定行为表现)；3分：重度痛(不经询问即主诉疼痛并伴随有面部痛苦表情、手臂退缩、流泪等)。VRS大于1分者，判定为存在CPTP。

1.4.4 神经性疼痛的判定 采用神经性症状征候的利兹评估(Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs score，LANSS)，如果得分＜12分，则认为患者疼痛机制为非神经痛，如果≥12分，则认为胸痛的病因为神经性疼痛[4]。

1.4.5 非甾体类抗炎药的应用 对所有主诉疼痛患者使用非甾体类抗炎药物(Non-steroidal anti-Inflammatory drug，NSAID)对症处理(双氯芬酸钾，25 mg/片，扬子江药业，江苏泰州)。用药后72 h电话询问其疼痛缓解情况，如VRS为0分或者降低1分者以及以上者记录为有效，否则记录为无效。如患者有用药禁忌或者终止用药者，则将其划归为无效组。

1.5 统计学方法 计数资料采用四格表卡方检验，四格表理论频数＜5时，采用Fisher确切概率法，计量资料呈偏态分布者，采用秩和检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料比较 VRS评分高于1分者两组患者总计73例，发生率为51.4%。两组患者一般情况的比较见表1。

表1 两组患者一般情况比较(例)

2.2 不同组疼痛情况比较 不同组别疼痛发生率、神经性疼痛发生率、对NSAID治疗有效性的比较见表2。CPTP发生情况有和无的差异无统计学意义(P＞0.05)，神经性疼痛发生情况和NSAID有效性有和无间差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2 不同组别疼痛情况比较(例)

3 讨论

慢性剖胸后胸痛(CPTP)，对患者术后近期生活质量有相当影响[4]，是门诊随访中经常遇到的问题。CPTP通常的症状为轻度到中度，但有5%的患者疼痛为重度，并可能由此导致残障[5-6]。

CPTP通常的定义为描述性[1]。在文献报道中对其评估时，采用的方法包括症状描述、VAS评分、VRS评分以及镇痛药物的使用情况[7]。本研究对于CPTP的判定采用VRS评分。为了增加敏感性，将VRS评分高于1分者，均纳入CPTP组。在不同的文献报道中，CPTP的发生率波动于11%～80%之间[8-12]，本研究所得的CPTP发生率为42.2%。

有作者报导CPTP的发生与手术入路有明显关系，而与术前原发病、手术后感染、术中肋骨骨折等围术期并发症无关[13]。而另有学者认为，肋骨的畸形愈合因为对于肋间神经的刺激，可以导致术后慢性胸痛[14]。

关于CPTP的机制，大多数学者认同与肋间神经损伤有关[11，15-16]。术中肋骨撑开器对神经的压迫、关胸缝线对于肋骨沟内的神经血管束的缝扎以及术中肋骨骨折对神经的刺激均可导致神经损伤。国内有学者在为保护肋间神经，采用关胸时在肋骨上打孔后缝合的方法，认为能够有效的降低术后疼痛，考虑与此有关[17]。

有作者对于CPTP病因提出不同观点：Wallace报导CPTP的类型为肌肉疼痛和神经痛[2]。甚至有作者认为，剖胸术后的胸痛原因，仅有一半是肋间神经损伤所致[3]。除肋间神经痛外，术中对于肩胛骨的牵拉，肩胛带肌肉的切断，可以导致CPTP。在实施后外侧切口的病例，由于术中撑开部位下方为肋骨上缘，距离肋间神经血管束较远；而上方为肩胛骨，因此术中对于肋间神经的压迫相对较轻。而非后外侧切口手术，无论采用腋下小切口或者是前外侧切口，在为了减小皮肤切口的同时，肋间撑开力量的加大必然伴随有肋间神经压迫的加重。从本研究的结果看，在PI组患者，非神经性疼痛的比例较高；而NPI组患者中，神经性疼痛的比例相对较高，估计与术中撑开过程有关。目前由于技术的改进，国外的剖胸切口较少采用后外侧切口[18]，而采用腋下切口、Muscle-sparing切口等相对较多。报导中CPTP肋间神经相关性疼痛较高可能与此有关。推测NPI术中加强肋间神经的保护或者减少过度的肋间撑开可能会减少术后CPTP的发生。

对于CPTP的治疗有多种治疗措施包括非甾体抗炎药、阿片类药物、椎旁输注局麻药物以及肋间神经阻滞等。有作者认为前述治疗总体治疗不确切[19]。基于CPTP系肋间神经损伤所致这一理论基础，有作者使用加巴喷丁治疗患者的CPTP，认为其效果确定且副作用小[19-20]。加巴喷丁通过抑制损伤的外周神经异常放电，达到治疗神经病理性疼痛的作用[21]。在应用NSAID进行对症处理CPTP时，PI组与NPI组组间好转率差异有统计学意义，考虑与NSAID对于神经性疼痛与肌肉疼痛疗效差异所致。

剖胸术后发生CPTP时，非后外侧切口患者中，神经病理性疼痛发生比例较高；对后外侧切口患者，使用NSAID止痛效果较好。

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