大黄对创伤性休克患者胃肠功能障碍的治疗作用及炎症因子的影响

王光权，王 龙，王光栋

（琼海市人民医院加强治疗科，海南 琼海 571400）

大黄是我国常用的中草药之一，近年来有研究表明其能明显改善危重症患者的胃肠功能障碍。我们自2009年起将大黄应用于创伤性休克合并胃肠功能障碍及肠源性脓毒血症患者的治疗，取得较好的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月至2011年1月本院中心ICU收治合并胃肠道功能障碍的严重创伤患者60例，其中男性38例，女性22例，年龄18～65岁，平均(38±13)岁。诊断均经CT、X线、B超及手术证实，其中四肢及骨盆骨折32例，腹部实质性脏器损伤12例，挤压伤8例，烧伤8例。所有患者根据有明确的外伤病因，并结合血压、心率、神志、尿量、周围组织灌注情况及血乳酸等指标，达到休克诊断标准[1]。将患者随机分为治疗组及对照组，每组各30例，两组患者的一般资料差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法 两组常规给予抗休克、防治感染、止血及呼吸和循环等重要脏器功能支持治疗，有手术指征的行手术治疗。大黄治疗组在相应综合抢救措施基础上给予生大黄粉20 g以温开水50 ml调匀后经胃管鼻饲，每日两次，共治疗10 d。

1.3 肠功能障碍诊断标准 不耐受饮料和食物，腹胀、肠鸣音减弱或消失[2]。胃肠麻痹缓解标准：用药后72 h，患者腹胀明显减轻或缓解，由肠麻痹到中等强度肠鸣音(＞3～4次/min)或肠鸣音活跃，且能耐受要素饮食[3]。

1.4 血清白介素-1β(IL-1β)、白介素-6(IL-6)及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的测定 两组患者分别于入院后即抽取外周静脉血，治疗前、治疗后的1 d、5 d、10 d抽取患者外周静脉血(正常对照组体检时取血)，即刻分离血清，置于-20℃储存待检。应用双抗体夹心ELISA法。IL-1β、IL-6及TNF-α测定的ELISA诊断试剂盒由华美生物工程有限公司提供，操作严格按试剂盒说明书进行。

1.5 统计学方法 用SPSS11.0统计软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 肠功能恢复率 治疗组中有23例胃肠功能恢复，有效率为76.7%。对照组中仅13例胃肠功能恢复，有效率为43.3%，大黄治疗明显改善肠功能障碍，两组比较差异具有统计学意义(P=0.017)。

2.2 存活患者肠功能障碍持续时间 治疗组因MOSF死亡1例，存活29例患者肠功能障碍持续时间为(1.7±0.9)d，对照组死亡2例(MOSF、脓毒血症)，存活28例患者其肠功能障碍持续时间为(3.8±1.7)d。治疗组比对照组肠功能障碍持续时间明显缩短，差异具有统计学意义(P＜0.01)。

2.3 大黄对创伤性休克患者体内炎症因子水平的影响 如图1所示，治疗前两组TNF-α、IL-1β、IL-6等炎症因子的水平基本一致，随时间推移，两组上述因子水平均升高，在第5天回落，第10天降至最低。但治疗后的上述因子水平，治疗组低于对照组，其中以第5天TNF-α、IL-1β、第10天的IL-1β最为明显，其差异具有统计学意义。

图1 两组治疗前后血清炎症因子水平的变化

3 讨论

临床研究或动物模型都已证实，胃肠道是最不耐受缺血的器官之一。在创伤性休克状态下，组织本身有效灌流减少，再加之血流重新分布，使得胃肠道缺血突出且持久，其临床表现为不耐受饮食，腹胀、肠鸣音减弱或消失甚至应激性溃疡出血等一系列胃肠功能障碍[2]。此时，胃肠道黏膜的防御机能降低(主要为缺血所致)而损伤因素增强，加上神经内分泌功能紊乱，如若再合并细菌移位、继发感染等可导致严重的肠源性脓毒血症，失控的脓毒血症可向多器官功能障碍乃至多器官衰竭(Multiple organ failure，MOF)发展。同时，由于细胞缺血、缺氧产生的大量血管活性物质、炎性因子、组织因子，如肿瘤坏死因子(Tumor necrosis factor，TNF)、白介素(Interleukin，IL)、白三烯(Leukotriene，LT)等释放入血，可诱发全身炎症反应综合症(Systemic inflammatory response syndrome，SIRS)加重机体氧耗、生成大量自由基，造成肺、肾、肝、心等多个脏器的损害，发展成为MOF，严重影响患者预后。

大黄药用历史悠久，始载于神农本草经，主要成分是大黄素、大黄酸、芦荟和鞣质等，可清热解毒、通里攻下、活血化瘀，泻实热、下积滞、行瘀结，还可改善微循环、荡涤胃肠内细菌和毒素，促进新陈代谢，临床上通常用于治疗泄泻、也用于治疗急性扁桃体炎、胆囊炎等现代医学的炎症。本研究结果显示创伤休克患者并发胃肠功能障碍后，在基础治疗的基础上使用大黄可减少胃肠功能障碍的持续时间，显著改善胃肠功能。同时血浆炎症因子水平在休克后呈现先升后降的趋势，在治疗后第5天、第10天血浆炎症因子水平显著低于治疗后第1天。与对照组相比，大黄治疗组的TNF-α、IL-1β、IL-6下降趋势更为明显，且IL-1β差异有统计学意义，说明大黄可降低休克患者体内炎症因子水平，这可能是大黄改善其胃肠功能的机制之一。

此外，大黄改善胃肠功能的机制可能还包括促进胃肠道血流的恢复和清除氧自由基。陈德昌等[4]研究发现应用大黄能明显提高休克-复苏后的动物胃肠黏膜的pH值，而pH值能正确反映胃肠黏膜的血流灌注和功能状态，说明大黄可改善胃肠道低灌注的状态。临床研究[5]显示大黄治疗急性重症胰腺炎时，患者血清中丙二醛含量明显下降、超氧化物歧化酶的含量升高，提示大黄具有抗氧自由基作用。而陈季斌等[6]的研究结果提示大黄能清除O-2、H2O2和其他活性氧，抑制脂质过氧化。

对于胃肠道功能障碍，传统的抑酸和促进胃动力治疗疗效较差，甚至可能由于使用抑酸剂，胃酸浓度降低反导致肠道细菌的移位。而大量的临床和基础研究证明大黄具有改善胃肠道血流、保护胃黏膜、促进胃肠蠕动、排空毒素的作用，治疗危重症患者胃肠道功能障碍作用确切，且取材容易，治疗费用经济，可推广应用于临床，对改善创伤休克患者预后具有积极意义。

[1]杨 镇.外科休克[M]//外科学.6版.北京：人民卫生出版社,2006：46.

[2]刘大为.重症患者的胃肠功能障碍[M]//实用重症医学.北京：人民卫生出版社,2010：657-658.

[3]李永领,张 荣,朱烈烈,等.大黄对严重多发伤患者胃肠功能障碍的治疗作用[J].中华中医药学刊,2008,26(6)：1286-1288.

[4]陈德昌,杨兴易,姜兴禄,等.大黄对胃肠道血流灌注影响的临床与实验研究[J].中国中西医结合杂志,2000,20(7)：515-518.

[5]卢文献,倪 军,张三林,等.大黄对重症急性胰腺炎患者血清丙二醛及超氧化物歧化酶的影响[J].实用医药杂志,2004,21(7)：655.

[6]陈季斌,胡天喜.大黄清除活性氧的作用[J].中国药学杂志,1996,11(2)：71-75.