子宫动脉栓塞联合灌注化疗及宫颈搔刮治疗宫颈妊娠18例临床分析

杨 虹，郭映芳

（海南省人民医院龙华妇产科，海南 海口 570102）

宫颈妊娠是受精卵在宫颈管内种植并生长发育的一种罕见异位妊娠，易发生危及生命的大出血。近年来，子宫动脉栓塞已广泛应用在急慢性生殖器出血的治疗，取得了肯定的疗效。我科近年来应用子宫动脉栓塞(UAE)联合灌注化疗及宫颈搔刮治疗宫颈妊娠18例，取得良好效果，现介绍如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004年5月至2010年12月在我科住院的宫颈妊娠24例，其中18例自愿接受子宫动脉栓塞加灌注化疗及宫颈搔刮。年龄20～42岁，平均31.7岁，均有1～6次不等的孕史。停经4～14周不等，治疗前血人绒毛膜促性腺激素β（β-HCG）5 309～87 743 mIU/ml。18例患者中，有1例为孕14周，在当地贸然清宫导致大出血2 000 ml，经纱条压迫仍活动性出血，转入我院急诊行子宫动脉栓塞。有3例误诊为早孕不全流产(或难免流产)而清宫，急性活动阴道出血200～800 ml，经止血药及压迫无效用卵圆钳钳夹宫颈急诊行UAE，另有2例急性阴道大出血，B超证实宫颈妊娠而行急诊UAE，其余12例均无急性阴道大出血而择期行UAE，治疗前B超均提示宫颈管异常回声，周围有丰富血流信号(见表 1)。

表1 18例宫颈妊娠患者临床资料

1.2 治疗方法 所有患者术前均留置导尿管、行碘皮试，开放静脉通道，查血常规、肝肾功、凝血功能及β-HCG。采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功后，置入动脉导管鞘，在超滑导丝的导引下，用导管行双侧子宫动脉超选择性插管。插管成功并造影证实宫颈妊娠的供血血管(或出血血管)后，先分别于双侧子宫动脉内注入甲氨蝶呤MTX各50～70 mg，再用直径为1～3 mm的明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉。直至子宫动脉血流缓慢后再用明胶海绵条块栓塞双侧子宫动脉主干。再次造影确认子宫动脉血流被完全阻断后推出导管。术后回病房右下肢制动6 h，平卧24 h，穿刺点压迫，观察腹痛、发热、足背动脉搏动等情况。术后3～7 d内行宫颈搔刮，术前β-HCG异常升高者酌情宫颈肌注MTX，搔刮后3～5 d复查β-HCG及阴道彩色B超，若β-HCG下降达75%以上(β-HCG半衰期37 h)，阴道彩色B超提示宫颈血流信号消失，宫颈管异常回声消失可考虑临床治愈给予出院。出院后1周、1个月门诊复查β-HCG、阴道彩超及妇检。

2 结 果

2.1 数字减影血管造影(DSA)结果 18例患者均见双侧子宫动脉增粗、迂曲，且均以一侧子宫动脉增粗为明显，另一侧子宫动脉也参与供血。实质期均见宫颈染色、增大，其中1例外院刮宫大出血急诊入院手术者，造影见子宫动脉下行支的分支有少量对比剂外溢，栓塞后再行双侧髂内动脉造影显示两侧子宫动脉已闭塞。图1、图2显示左侧子宫动脉栓塞前后的血管造影结果。

图1 子宫动脉栓塞前，扩张及扭曲

图2 子宫动脉栓塞后，无血管征象

2.2 临床结果 6例活动性出血者立即止血。所有患者术后3～7 d宫颈搔刮阴道流血5～10 ml，刮宫组织肉眼(或病理)均见机化绒毛。搔刮后3～5 d β-HCG迅速下降。复查阴道B超提示宫颈血流信号消失，宫颈管异常回声消失。住院时间5～19 d。

2.3 UAE后副反应 疼痛：术后6～8 h 18例患者均有程度不等的下腹疼痛，术后3～5 d内表现为持续性或间断性的下腹痛，部分合并腰骶部酸胀痛，予非甾体类消炎药或曲马多对症治疗均有效。发热：有3例患者有低-中度发热，查血常规白细胞及中性粒细胞比例正常，考虑为坏死组织的吸收热。恶心、呕吐：考虑造影剂反应，给予止吐处理。无患者出现穿刺点血肿、足背动脉消失等。

2.4 随诊 有5例患者失访，另13例术后随诊2个月至3年不等。月经情况：其中1例患者UAE术后第一个月即出现月经周期40 d，经量明显变少(之后失访)；有2例患者经量减少约1/2，周期如常；其余10例患者月经周期、经期、及经量正常。妊娠情况：有1例患者UAE后19个月自然受孕，早孕3个月内自然流产1次(该妇UAE前有自然流产5次)；有1例患者UAE后34个月自然宫内受孕，妊娠接近3个月时行人流；有1例患者UAE后16个月自然宫内受孕并足月剖宫产(因疤痕子宫)，无先兆子痫，胎儿生长受限或早产等产科血管并发症；其余10例患者均采取避孕措施，无妊娠事件发生。

3 讨 论

宫颈妊娠的病因尚不明确,目前认为主要有以下原因：①受精卵运行过快或发育过缓,子宫内膜成熟延迟，或子宫平滑肌异常收缩；②人工流产、剖宫产或引产导致子宫内膜病变、缺损、瘢痕形成或粘连，或宫内节育器的使用，都可干扰受精卵在子宫内的着床；③体外受精-胚胎移植等助孕技术的宫颈管内操作；④子宫发育不良、内分泌失调、子宫畸形或子宫肌瘤致宫腔变形；⑤其他可能的因素：高龄及多次生产史导致的宫颈内口机能不全、异常的胚胎染色体等。治疗方法有MTX局部或全身应用、负压吸引术和钳刮术、宫颈环扎术、Foley尿管球部填塞止血术及经腹或经道阴子宫动脉下行分支结扎术、宫颈切除甚至全子宫切除等[1-4]。有经保守治疗治疗成功并保住子宫者，也有保守治疗无效切除子宫者。我科应用UAE加动脉灌注化疗联合宫颈搔刮，有效解决了宫颈妊娠急性大出血并保留生育功能。

3.1 UAE加动脉灌注化疗的优点 ①直接栓住出血动脉，立即止住危及生命的大出血。②微创：相对经腹双侧髂内动脉结扎术宫颈切除。③保留生育功能。④使用明胶海绵作栓塞剂(可吸收)：我们选用直径1～3 mm的明胶海绵将出血(或供血)动脉由末梢栓到子宫动脉主干，不破坏子宫内膜的毛细血管网，不会引起子宫内膜萎缩，不会导致子宫性闭经。⑤在UAE前行动脉灌注化疗，增加病灶处药物浓度，减少全身用药的副作用。

3.2 清宫时机 我们认为UAE后2～7 d行宫颈搔刮最适宜。因为UAE后右下肢制动6 h，24 h需要平卧，患者行动不便，明胶海绵一般7～14 d开始吸收，3个月后吸收完全。故选在患者可以活动后栓塞剂明胶海绵吸收前以免出血过多。18例患者均在此时间内行宫颈搔刮，出血5～10 ml，无任何并发症。

3.3 UAE后妊娠问题 有国外学者报道UAE后(4次妊娠事件，有2次自然流产)似乎早孕自然流产比例升高[5]。国内有学者报道[6]UAE后8次自然受孕事件，2次自然流产。本组有1例患者自然宫内受孕至12周人流，有1例患者UAE后19个月早孕3个月内自然流产1次(该妇UAE前有自然流产5次)。有1例患者UAE后16个月自然宫内受孕并足月剖宫产(因疤痕子宫)，无妊娠高血压疾病、胎儿生长受限或早产等产科血管并发症。国内外有多个报道UAE后患者自然宫内受孕并足月顺产[5-7]。目前未有报道证实UAE会引起妊娠不良结局(如流产、妊娠高血压疾病、胎儿生长受限或早产)，当然这需要更多随机对照试验来证实。

总之，UAE加动脉灌注化疗联合宫颈搔刮是治疗急性、危及生命大出血的又要保留生育的宫颈妊娠患者的首选方法，它有效、安全、微创、副反应小、并发症少、保留生育功能。

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