尼可地尔治疗冠心病慢性心力衰竭疗效观察

周 温

(海口市秀英区海秀卫生院普通内科，海南 海口 570311)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(Coronary atherosclerotic heart disease)简称冠心病，是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞或(和)冠状动脉功能性或器质性病变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病[1]。在我国，现有超过4 000万的冠心病患者，预计到2010年我国冠心病患者人数将达到8 000万人，每年死于冠心病的人数已超过100万，其中心力衰竭是冠心病的主要死因(约占冠心病死亡病例的40%)。目前，冠心病合并慢性心力衰竭的常规治疗基础是利尿剂加血管紧张素转换酶抑制剂(或血管紧张素转换酶受体拮抗剂)加β受体阻滞剂，尼可地尔(Nicorandil)首个用于临床的ATP敏感的钾离子通道开放剂，具有松弛血管平滑肌，扩张冠状动脉，扩张微小冠脉，改善心肌缺血的作用[2]，临床上可用于治疗心绞痛、充血性心力衰竭等疾病。本研究旨在观察尼可地尔治疗冠心病合并心力衰竭的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选择2008年1月至2010年10月期间在我院住院治疗的冠心病合并心力衰竭患者228例，其中男性120例，女性108例；年龄43～86岁。全部病例均经过心电图、心脏彩超等检查确诊，每例入选患者均常规抽血检查血脂、血糖并测血压计算身体质量指数(BMI)等。将228例病例随机分成两组：实验组(108例)，其中男性56例，女性52例，平均(62.42±7.4)岁；对照组(120例)，其中男性64例，女性56例，平均(63.53±6.2)岁，两组之间比较差异无统计学意义。两组患者基本资料比较见表1。

表1 两组患者基本资料比较(例，±s）

表1 两组患者基本资料比较(例，±s）

注：两组年龄和BMI的比较采用t检验，其余的采用χ2检验。

项目P值实验组(n=108)常规组(n=120)年龄(岁)性别(男/女)危险因素高血糖高血脂高血压吸烟饮酒BMI(kg/m2)62.42±7.4 56/52 63.53±6.2 64/56 0.76 0.46 0.55 0.59 0.57 0.53 0.24 0.15 24 48 40 24 48 25.262±2.24 28 52 44 32 56 25.312±2.75

1.2 入选标准 冠心病诊断标准参照2008年第七版内科学冠心病的诊断标准，心力衰竭根据2008年欧洲心脏病学会制定的心力衰竭诊断标准，美国纽约心脏病学会(NYHA)提出的NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级，左室射血分数(LVEF)≤45%。

1.3 排除标准 排除肝、肾功能不全患者，休克、或合并严重肺功能不全、糖尿病及哮喘患者，尼可地尔过敏者，血压低于90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)患者，青光眼患者，妊娠期及哺乳期妇女。

1.4 实验方法 对照组患者常规使用利尿剂、洋地黄类、血管紧张素转换酶抑制剂(或血管紧张素转换酶受体拮抗剂)、β受体阻滞剂等药物进行抗心衰治疗；实验组患者在对照组患者使用的药物的基础上加用尼可地尔片口服，3次/d，5 mg/次，以1个月为一个疗程，出院后随访观察5个月。

1.5 观察指标 (1)采用Biosite公司的BNP-TRIAGE用于床旁快速定量检测脑钠肽(BNP)值，观察治疗前以及治疗后1个月两组患者BNP值的变化情况。(2)随访5个月后观察两组患者治疗前后心功能的变化情况。(3)由同一名医师使用同一台通用电气LOGIQ P5型超声测定两组患者治疗前后的左室射血分数(LVEF值)、室间隔厚度(IVS)、左室后壁厚度(LVP)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)。

1.6 疗效判断标准 心功能改善2级为或心功能恢复到1级显效，患者临床症状消失；心功能改善1级为有效，患者临床症状有所改善；心功能无改善或加重为无效[3]。

2 结 果

2.1 两组疗效比较 实验组显效33例，有效71例，无效4例，总有效率为96.30%，对照组显效23例，有效88例，无效9例，总有效率为92.50%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组治疗前后血浆BNP值的比较 两组治疗后的血浆BNP值较治疗前均有明显下降，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组治疗后血浆BNP值比较差异具有统计学意义，见表2。

表2 实验组与对照组治疗前后血浆BNP水平变化(pg/ml，±s)

表2 实验组与对照组治疗前后血浆BNP水平变化(pg/ml，±s)

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05，与对照组治疗后比较，ΔP＜0.05。

BNP组别 时间点 例数634.29±341.56 325.37±189.87*Δ 621.77±336.45 416.51±253.67*实验组对照组治疗前治疗后治疗前治疗后108 108 120 120

2.3 两组治疗前后心脏彩超指标比较 经过5个月的随访，共有5例患者脱失，其中2例患者死亡，3例患者失去联系。实验组和对照组治疗后LVEF值均升高，室间隔厚度、左室后壁厚度、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径均缩小(P＜0.05)。实验组各项指标与对照组各项指标比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 随访5个月后实验组和对照组心脏彩超指标比较（±s）

表3 随访5个月后实验组和对照组心脏彩超指标比较（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.01，与对照组治疗后比较，ΔP＜0.05。

组别实验组对照组时间点治疗前治疗后治疗前治疗后LVEF(%)35.26±7.51 52.29±8.63*Δ 39.21±8.27 44.35±9.43*IVS(mm)12.27±1.09 10.46±1.18 Δ 12.19±1.16 11.07±1.21*LVP(mm)12.47±1.26 10.35±2.41Δ 12.52±1.17 10.25±1.36 LVEDD(mm)62.58±5.34 54.47±6.22*Δ 66.75±7.43 62.19±5.81 LVESD(mm)51.74±6.52 44.25±8.48*Δ 53.72±7.45 48.83±8.37*

3 讨论

冠心病是引起心力衰竭最常见的原因之一，在冠心病患者发生慢性心力衰竭的过程中，最为关键的一环是神经-内分泌细胞因子系统的长期过度激活、失调使心肌发生了心肌重塑[4]。当冠状动脉发生闭塞、狭窄或痉挛时，心肌细胞将会发生缺血、缺氧，这将使心肌细胞发生死亡、营养障碍或萎缩，从而导致了心肌细胞数量减少代之以纤维结缔组织，细胞间质的数量和质量也将发生变化，从而引起心肌重塑。当心肌发生重塑时，心脏的结果也将发生变化，具体表现为心室的形状发生改变，心腔的容积发生扩大，从而使心脏的收缩、舒张功能下降，心功能降低。

BNP是由心肌细胞合成的由32个氨基酸组成的一种肽类细胞因子，主要储存在心室中，它具有利钠、利尿、扩血管、和降压的作用。BNP的分泌主要是由心室的容量负荷和心室壁的张力来决定的，血浆中BNP值的大小反应当时心室负荷的程度。当心力衰竭发生时，心室的容量和(压力)负荷增加，从而使BNP大量合成、分泌入血。目前，国内外的大量研究已经证实血浆BNP的水平与心力衰竭的严重程度呈正相关，与心功能的改善程度呈负相关[5]。因此，BNP在临床上可以用来评估心脏功能的状况。

尼可地尔的化学名称为N-2-(羟基乙基)烟酰胺硝酸酯，是由N-烟酰胺和有机硝酸酯的部分结构连接而成，在结构上属于硝酸盐类，在临床中，尼可地尔多用于治疗冠心病心绞痛，其效果优于一般硝酸酯类药物且安全性高、副作用少[6]。而关于尼可地尔对于冠心病合并慢性心力衰竭的疗效却少见报道。2009年公布的JCAD研究表明，尼可地尔可使充血性心力衰竭减少33%。分析其机制为：血浆中的BNP来源于心室肌的合成与释放，而心室的容量负荷和心室壁的张力是调节BNP合成与释放的关键因素[7]。因此，只要能减轻心脏的容量负荷或(和)心室壁的张力就能降低血浆BNP的水平，改善心功能。

本研究通过实验发现，经过一个疗程的治疗后，实验组患者的血浆BNP水平降低的程度要明显高于对照组，这说明了尼可地尔能够减轻心衰患者的心室的容量和压力负荷。其机制为尼可地尔可以增加细胞内K+的外流，抑制Ca2+内流，使血管扩张，增加冠状动脉的血流，尤其是可以显著扩张微小冠脉，改善微循环，这种双重作用既减轻了心肌前负荷，又减轻了心脏后负荷[8]。同时，尼可地尔扩张冠脉，增加心肌供氧，可以减少室壁运动异常，因此其可以降低血浆BNP的水平，改善心功能。本研究还发现经过5个月的随访后，治疗组患者LVEF值较对照组治疗后升高的更明显，而IVS、LVP、LVEDD、LVESD较对照组治疗后降低的更明显，说明尼可地尔能够改善心衰患者的心功能并能够在一定程度上逆转心室的重塑。其机制是：尼可地尔可以非选择性开放三磷腺苷敏感性钾，激活胞浆鸟苷酸环化酶，使环鸟苷酸细胞水平增高和胞浆钙减少，可以抑制心室肌肥厚，从而抑制心室重塑[9]。同时，尼可地尔能够拮抗ADP诱导的血小板聚集，降低血液黏滞度，改善缺血区微循环，改善顿抑心肌的供血，挽救一部分濒死心肌，抑制心室的重塑。

综上所述，通过实验我们证明尼可地尔可以改善冠心病慢性心衰患者的临床症状及其心功能并有逆转心室重塑的作用。

[1]陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社,2008：274-302.

[2]吴文丽,梅 霞,罗羽慧.尼可地尔治疗冠心病稳定型心绞痛68例[J].中国药业,2005,14(5)：65-66.

[3]王 林.2 656例60岁以上慢性心力衰竭住院病例回顾性分析[J].中华老年病学杂志,2006,25(1)：655.

[4]Hunt SA,Baker DW,Chin MH,et al.ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult.A report of the American college of cardiology/American Heart Association Task Force on practice Guidelines[J].Circultion,2001 104(24)：2996-3007.

[5]赵 丽,吴学思,韩智红,等.B型利钠肽对心力衰竭患者的临床评估[J].中华高血压杂志,2004,32：51-52.

[6]胡建华.尼可地尔与单硝酸异山梨酯治疗稳定型心绞痛疗效对比观察[J].用药研究,2011,19(1)：64-66.

[7]Archan S,Fleisher LA.From creatine kinase-MB to troponin：the adoption of a standard[J].Anesthesiology,2010,112(4)：1005-1012.

[8]常 超,朱洁莹,信栓力.尼可地尔在心肌缺血再灌注中的作用[J].心脑血管康复医学杂志,2009,18(3)：266-267.

[9]Simon S,Charles H,Maythem S.Long term oral treatment with nicorandil prevents the progression of left ventricular hypertrophy and preserves viability[J].J Cardiovasc Pharmacol,2005,45(4)：333-340.