瑞替普酶治疗急性心肌梗死疗效观察

何德剑，魏自香，文 军，陈飞林，张艳华，徐自强

(郴州市第一人民医院中心医院急诊科1，南院综合内科2，湖南 郴州 423000)

急性心肌梗死(AMI)是一种常见的心血管疾病，死亡率较高，及时静脉溶栓治疗能开通梗死相关动脉，重建血运，从而降低病死率[1-2]。瑞替普酶(r-PA)属第3代溶栓药物，是重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物。本研究通过与尿激酶(UK)进行溶栓治疗比较，探讨r-PA治疗AMI的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年9月至2011年2月郴州市第一人民医院急诊科和心内科AMI患者共65例，急性前壁心肌梗死39例(包括广泛前壁和前间壁)，急性下壁心肌梗死26例(包括下壁、下后壁和右室)。胸痛＜6 h入院者42例，6～12 h者23例。患者随机分为r-PA(商品名：瑞通立，贵州市益佰医药有限责任公司生产，18 mg/支)组和UK(商品名：天普洛欣，广东天普生物化学制药有限公司生产，50万IU/支)组，r-PA组32例，男性17例，女性15例，年龄39～70岁，平均(58.81±8.42)岁；UK组33例，男性19例，女性14例，年龄40～69岁，平均(59.10±7.84)岁。两组患者发病后距溶栓时间、性别、年龄、梗死部位及伴发疾病间差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准 胸痛持续30 min以上，含服硝酸甘油片症状无缓解；心电图检查至少2个肢导联ST段抬高＞0.1 mV，或至少2个相邻的胸导联＞0.2 mV，但应排除早期复极综合征；发病在6 h以内，若患者来院时已发病6～12 h，而心电图ST段仍然抬高者；年龄在70岁以下，体质较好，无溶栓禁忌证；患者家属同意并签字。

1.3 排除标准 无溶栓禁忌证者[3]。

1.4 方法

1.4.1 溶栓步骤 溶栓前常规查血常规、血小板计数，出、凝血时间，血型，心肌酶谱，血糖，电解质及肝肾功能。同时嚼服水溶性阿司匹林300 mg，以后每日100 mg长期口服；即刻嚼服300 mg氯吡格雷,随后75 mg/d维持。r-PA组：r-PA18 mg用生理盐水10 ml溶解，缓慢推注2 min以上，30 min后重复给药一次。而后皮下注射低分子肝素0.4 ml，1次/12 h，持续5～7 d。UK组：用UK 150 IU溶100 ml 0.9%氯化钠溶液30 min内静脉滴注。溶栓后12 h测定凝血时间，凝血时间缩短至正常值的1.5倍，则皮下注射肝素或低分子肝素，2次/d，5～7 d后停用；若凝血时间在正常值的1.5倍以上，则不用肝素。两组的其他治疗(包括使用阿司匹林、硝酸酯类、β-受体阻滞剂及他汀类调脂药)都相同。

1.4.2 监测项目 观察患者胸痛是否消失及缓解情况，皮肤黏膜、消化、泌尿系统及脑有无出血，监测凝血时间，溶栓前做18导联心电图，溶栓开始后3 h内每0.5 h复查一次12导联心电图(后壁、右室心梗仍作18导联心电图，电极位置严格固定。每2 h复查CK、CK-MB，同时入院后即查肌钙蛋白T。

1.5 溶栓成功标准 临床溶栓再通间接指征[3]：①心电图抬高的ST段于2 h内回降＞50%；②胸痛2 h内基本消失；③2 h内出现再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出现(14 h内)。

1.6 不良反应 (1)过敏反应：发热、寒战、皮疹、呼吸困难及过敏性体克等；(2)出血：脑出血，需要输血的严重出血，不需要输血的皮肤、黏膜、牙龈、注射部位少量出血和镜下血尿。

1.7 统计学方法 数据用SPSS 13.0处理，计量资料用t检验，数据用均数±标准差(±s)表示，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 开通率及梗死相关血管开通时间 两组患者发病＜6 h开通率及总开通率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。梗死相关血管开通时间r-PA组为(1.54±0.65)h，UK组为(2.01±0.73)h，两组比较差异有统计学差异(P＜0.05)。

表1 两组患者溶栓后梗死相关血管开通情况[例(%)]

2.2 不良反应 r-PA组出现轻度出血3例(9.38%)；UK组出现轻度出血4例(12.12%)；两组均未出现重度或致命性出血及过敏反应。两组不良反应发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨 论

AMI是由于冠状动脉粥样斑块破裂后，在血小板激活和聚集的基础上形成血栓，致冠状动脉急性闭塞的结果。因此，对AMI的治疗提倡尽早静脉溶栓治疗，并已取得肯定疗效[4]。故选用一种价格适宜，疗效确切的溶栓药物有重要临床意义。目前，国内外溶栓治疗均把基因工程药物列为首选。r-PA为第三代基因工程溶栓药物，是重组组织型纤溶酶原激活剂的缺失变构体，具有很强的纤维蛋白选择性，静脉给药较方便，为患者赢得了宝贵的抢救时间，尤其适用于入院前溶栓[5]。

溶栓时间越早，血管再通率越高[6]，溶栓再灌注治疗的效果具有明显的时间依赖性，心肌坏死越少，对心功能的影响就越小。本研究正是通过随机分组的办法，以UK作为平行对照，探讨r-PA溶栓治疗AMI的疗效。研究结果显示，r-PA组梗死相关血管总开通率及发病＜6 h开通率分别为81.25%和65.63%，而UK组分别为57.58%和36.36%，差异有统计学意义，说明r-PA疗效优于UK，与文献报道相符[7]。本组研究结果梗死相关血管开通时间r-PA组为(1.54±0.65)h，UK组为(2.01±0.73)h，差异有统计学意义，说明r-PA能更快开通梗死相关血管，为挽救濒死心肌提供宝贵的时间，从而缩短患者住院时间、降低住院病死率，改善患者预后。两组均未出现重度或致命性出血及过敏反应，r-PA组出现轻度出血3例(9.38%)；UK组出现轻度出血4例(12.12%)，两组不良反应无统计学意义，说明r-PA、UK均是安全的溶栓药。

综上所述，我们认为r-PA静脉溶栓治疗AMI安全,较UK能更早地使心肌梗死相关血管开通,有较高的血管开通率，且静脉推注给药方便，更适用于心肌梗塞的院内外急救治疗。

[1]鲁 硕,李淑梅,崔 燕.重组葡激酶静脉溶栓治疗对急性心肌梗塞患者血小板活化的作用[J].吉林大学学报：医学版,2006,32(4)：690.

[2]谢晓春,刘胜林,杨军珂,等.替罗非班对急性心肌梗死急诊介入治疗后微血管功能不全和早期左心室重构的影响[J].中国循环杂志,2007,22(4)：267.

[3]陆再英,钟南山,谢 毅,等.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社,2008：294.

[4]曾志为,王 旭.静脉rt-PA溶栓治疗急性心肌梗死临床效果分析[J].海南医学,2001,12(5)：35-36.

[5]David A,Morrow MD,Elliott M,et al.Evaluation of the time saved by prehospital initiation of reteplase for ST-elevation myocardial infarction.Results of the Early Retavase Thrombolysis In Myocardial Infarction(ER-TIMI)19 Trial[J].J Am Coll Cardiol,2002,40：71-77.

[6]张 威,洗翠萍.尿激酶、阿斯匹林、低分子肝素治疗急性心肌梗塞的临床分析[J].海南医学,2008,19(4)：142-143.

[7]桑红斌,刘连友,张 凯.瑞替普酶与尿激酶治疗急性心肌梗死的疗效对比分析[J].实用心脑肺血管病杂志,2008,16(10)：15-16.