腹腔镜胆囊切除术200例体会及并发症分析

2012-06-20蒋模威

中外医疗 2012年2期

蒋模威

(常德市第一中医院普外科湖南常德 415000)

在腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy,LC)广泛普及以后,胆管结石的微创治疗已成为近几年讨论的热点,尤其是腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石越来越来受重视[1]。本文探讨了腹腔镜胆囊切除术(LC)疗效及并发症防治体会,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年5月至2011年4月收治的胆囊结石患者400例,男212例、女188例,年龄18～78(43.7±5.8)岁,合并高血压32例、糖尿病19例、心肺功能不全7例,有下腹部手术史5例。将患者随机分为腹腔镜组与小切口组,各200例。2组在年龄、性别及病情等一般资料无统计学差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 手术方法

(1)小切口组:持续硬膜外麻醉,作右上腹经腹直肌切口,切口长4～5cm,常规入腹,显露出胆囊三角和胆总管,先后分离出胆囊管和胆囊动脉,以粗丝线结扎后悬提,暂不切断。再从胆囊底部开始向胆囊颈部游离胆囊浆膜,将胆囊从胆囊床完整剥离,确认胆囊动脉后再切断结扎,在距胆总管约0.5cm处切断并结扎、缝扎胆囊管,常规缝合胆囊床而完成胆囊切除。(2)腹腔镜组:气管插管全身麻醉,常规建立气腹,腹内CO2分压控制在12～14mmHg,根据术前难度评估选择三孔或四孔法腹行常规LC。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0软件处理。采用t检验和卡方检验。以P<0.05表示有统计学差异。

2 结果

2组手术时间、术中出血量、住院时间及并发症比较,见表1。

3 讨论

近年来由于手术的改进,开腹手术的切口越来越小。肋缘下斜切口一般<8cm,即通常所说的MC。与传统大切口开腹胆囊切除术相比,MC降低了术后死亡率,缩短了住院时间和术后恢复时间。但是随着腔镜技术的发展,LC广泛用于胆囊结石的治疗。LC与小切口胆囊切除术相比具有创伤小、痛苦轻、对腹腔脏器干扰少、恢复快、住院时间短等优点,已成为治疗胆囊结石的有效方法[2]。其严重并发症发生率为0.4%～3.0%。本组病例严重的并发症发生率为2.5%(5/200),与文献报道相符[3]。

LC并发症分析:胆管损伤是LC最主要的并发症。LC因受二维图像、视野及牵引等限制,使胆囊三角区常显示不清;尤其在胆囊管与肝总管存在变异、局部难以控制的出血而盲目用钛夹止血或者反复电凝灼烧等情况时,易发生胆管损伤。电凝对胆管及周围组织的电灼伤最为常见,如本组2例即为电灼伤,术中未发现,术后1～4d出现腹膜炎症状。胆管损伤的预防:(1)术前完善检查,掌握好适应证。(2)术中正确辩认“三管一壶腹”的关系密切注意电凝电切的热效应损伤,相对缩短每次电凝时间。胆囊三角区尽量少用电刀解剖。(3)慎重处理胆道解剖变异。(4)必要时中转开腹。胆总管残余结石是LC另一大并发症,因术前对继发胆总管结石的漏诊以及术中操作不当致胆囊内细小结石掉入胆总管内,胆总管结石细小、无嵌顿,再加上胆囊对胆系压力的调节和缓冲作用,患者可无明显症状。胆囊切除后,原胆道内调节和缓冲机制丧失,结石活动、嵌顿引发术后胆绞痛,甚至出现黄疸。预防措施:操作时避免细小结石或大结石碎裂的小结石挤入胆管。LC以将胆囊管先行显露、切断为妥。术前宜行ERCP以排除外胆管结石;术后检查发现胆总管残余结石可先行解痉,再行消炎利胆治疗。胆漏多由于胆囊管残端的钛夹松脱或者切断了副胆管及胆囊管的迷走胆管而术中未能及时发现所致[4]。本组胆漏致弥漫性腹膜炎1例。预防措施:(1)妥善夹闭胆囊管及可能存在的迷走胆管,胆囊管增粗而钛夹不够长时行镜下丝线结扎,可更好的避免胆囊管关闭或管漏。(2)胆囊窝结缔组织内常有迷走胆管走行,故保留胆囊窝内结缔组织,可有效避免损伤迷走胆管。(3)必要时可中转开腹。

表1 2组手术时间、术中出血量、住院时间比较[例(%),(±s)]