阴道镜下醋酸白色上皮的病理分析

林奕媛 周丽琼 孙成玲

(1.广东省江门市新会人民医院妇产科 广东江门 529100; 2.广东省江门市新会人民医院妇产科 广东江门 529100;3.广州中国人民解放军第421医院妇产科 广 州 510318)

宫颈上皮内瘤变与宫颈浸润癌的发生密切相关,早期诊断与治疗是宫颈癌防治的重点,阴道镜检查可以早期发现CIN,醋酸白色上皮是指阴道镜下宫颈本加醋酸后出现的白色斑块,未加醋酸前与周围上皮颜色相同。白色上皮边界清楚,不高出于周围的组织,呈灰白或白色,无可见之血管多为化生上皮或棘上皮。HPV亚临床感染,加醋酸后变白,微凸出,有微乳突或微小脑回状,有时也列为白色上皮。本研究通过回顾性研究我科180例阴道镜检查发现异常图象的活检结果进行分析。对醋酸白色上皮与宫颈内瘤样变的相关性进行分析,可以减少不必要的活检,提高活检的准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在我院患者中,有完整病史,因为白带异常增多、外阴部瘙痒、性交出血等多种原因前来我院就医的患者中,选取符合条件者需要进一步检查者,进行阴道镜检查。取我院2010年6～8个月进行阴道镜检查并活检病例180例,年龄28～65岁。其中,将阴道镜下发现醋酸白色上皮而进行活检的122例患者划分入实验组,其他58例阴道镜下未发现醋酸白色上皮而在其他阴道镜异常图象他活检者划分进入对照组。

2 方法

2.1 方法

术前准备:选择在月经干净后3～7d内检查,术前24h内避免其他阴道检查、冲洗、性交及阴道上药。阴道镜检查方法:由经过专门培训的专业技术人员负责操作。患者排空膀胱,取截石位,放置阴道窥器,先肉眼观察宫颈的形态、大小、色泽、有无糜烂、白斑、赘生物等,然后用生理盐水棉球擦净宫颈表面的分泌物作初步观察,以宫颈外口为中心,仔细进行动态的观察,识别鳞柱交界的位置,确认转化区的范围,特别是转化区的颜色、形态、血管,继以3%的醋酸棉球湿敷宫颈30～60s后观察,观察时间30～60s,出现白色上皮、镶嵌、点状血管、腺开口、运用绿色滤镜观察各种血管图像后选择最佳图像冻结,再用碘溶液涂抹宫颈。观察宫颈上皮的着色情况,了解不着色区域或病变范围,并再次冻结图像。

2.2 诊断标准

以1990年第七次世界宫颈病理与阴道镜国际联盟推荐的名词为主,异常阴道镜图像指醋酸白色上皮、腺体白环、白色腺体、白斑、点状血管、镶嵌、异型血管及碘试验异常区。根据涂醋酸后着色深、污浊,将CIN由轻到重分为CIN1～3。碘试验异常区指阴道镜异常图像中凃碘后不着色或异常着色,包括不均质着色、不着色及混合型不着色。碘不均质着色指凃碘后部分不着色,部分浅着色,呈淡棕色,两者相互交融;碘不着色指凃碘后着色与不着色相混合;混合型不着色指凃碘后着色与不着色相混合,且着色深浅不一。着重观察病变区域分布、颜色和混浊度、表面构型、血管结构[1]。以阴道镜下活检的病理结果为最后诊断:1.宫颈炎。2.宫颈上皮内瘤变(CIN),分为3级:轻度不典型增生(CIN1级);中度不典型增生(CIN2级);重度不典型增生和原位癌(CIN3级)。

3 结果

3.1 异常阴道镜图像区活检结果

醋酸白色上皮:CIN1 30例(24.29%),CIN2 5例(4.10%),CIN3 2例(1.64%),宫颈炎85例(69.67%),58例阴道镜下未发现醋酸白色上皮而在其他阴道镜异常图象处活检,结果显示:CIN1级2例,占3.45%,其余56例均为宫颈炎。醋酸白色上皮显示结果:CIN敏感度为94.87%,特异度为39.72%,薄的醋酸白色上皮中,78.43%者为宫颈炎,而厚的醋酸白色上皮中,75.0%者为CIN。综上所述:醋酸白色上皮与CIN呈正相关(P＜0.01)。

3.2 醋酸白色上皮与CIN的相关性(表1)

3.3 醋酸白色上皮中碘试验异常与CIN的相关性

碘试验异常:醋酸白色上皮中,碘不均质着色镜下活检多为宫颈炎,占94.59%,CIN1占5.41%,无CIN2～3;碘不着色处宫颈炎占60.0%,CIN140.0%,无CIN2～3;碘混合性不着色中宫颈炎占7.40%,CIN1占66.67%,CIN2～3占25.93%。综上所述:碘试验异常与CIN呈负相关(P≤0.001)。

3.4 碘试验异常与CIN呈负相关(表2)

表1 醋酸白色上皮与CIN的相关性

表2 碘试验异常与CIN呈负相关

4 讨论

由于技术所限,阴道镜下的取材部位为操作者认为可疑或异常的区域,仍为形态学定性诊断,有一定的主观因素,且阴道镜无法观察宫颈管内的情况。本组资料的漏诊率为5.13%(2/39)。为了尽量减小漏诊和诊断不足,活检取材要达到一定的深度,甚至宫颈管搔刮。

阴道镜检查诊断子宫颈早期病变和辨别肿瘤与炎症等方面有着重要的价值,在宫颈病变的筛查中起着重要的作用,其优点是可以通过镜下的宫颈上皮的位置和范围,必要时在阴道镜下选择病变的准确部位取活检,进行病理诊断。这样就可以大大提高诊断的正确率。在宫颈表面上皮涂3%醋酸溶液后,可以清洁表面上皮,并使其肿胀,有利于观察病变表面的性状。与发生化生的部位相比,正常鳞状上皮含少量蛋白质,涂醋酸后不易变色。不典型增生或上皮癌时,上皮细胞的膜、细胞核及细胞质均含较多蛋白质,涂醋酸后蛋白质凝固,因此呈现白色。利用成熟的鳞状上皮细胞中富含的糖原,与碘结合,可以看到细胞深棕色改变,为碘试验阳性;而对于正常的柱状上皮、未成熟化生上皮、角化上皮糖原少,故涂碘后不着色,称碘试验阴性。

对于CIN发生,有资料显示这可能与与宫颈感染后导致宫颈移行带区中未成熟的化生鳞状上皮异常的活跃代谢有关[2]。其中HPV病毒感染可能与CIN具有因果关系,HPV病毒感染可以导致发生细胞分化不良,有丝分裂异常,形成CIN[3]。本研究显示,阴道镜下醋酸白色上皮CIN敏感度为94.87%,特异度为39.72%。但是仍以阴道镜下活检是诊断CIN的金标准,醋酸白色上皮结合碘试验的意义在于,既可减少不必要的活检,又可提高活检的准确度。阴道镜检查诊断子宫颈早期病变和辨别肿瘤与炎症等方面有着重要的价值。

[1]陈爱平,丁朝霞.阴道镜检查在CIN诊断中的应用[J].山东医药,2011,51(15):101～102.

[2]岳宇,刘影,王吉涛.宫颈上皮内瘤变(CIN)的病理诊断及临床意义[J].中国医药指南,2011,9(18):277～288.

[3]黄秀霞,张瑞娟.宫颈病变8201例临床分析[J].现代医院,2010,l0(9):21～22.