中西医结合治疗延缓慢性肾功能不全疗效meta分析

2012-06-19谭睿璟叶学锋贺小雪

环球中医药 2012年1期

谭睿璟叶学锋贺小雪

慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是各种肾脏疾病进展、恶化后的最终转归。CRF进入透析治疗后，其费用约为非透析治疗费用的4～5倍。因此，延缓慢性肾功能衰竭的病程成为本专业的热点问题。本文对中西医结合治疗（口服药物）与单用西医基础非替代治疗在延缓慢性肾功能不全肾损害的疗效及不良反应进行初步评价，以期对临床治疗慢性肾功能不全起到抛砖引玉的作用。

1 资料与方法

1.1 研究类型

国内于1995－2010年发表的联合运用中药和西医非透析疗法治疗慢性肾功能不全的随机对照实验（RCT）。

1.2 病例类型

所有纳入病例符合：患者血清肌酐（Scr）在133～707μmol／L，无合并病，未行替代治疗。

1.3 干预措施

治疗组口服中药复方或中成药联用西医非替代基础治疗（以下简称中西医结合治疗）；对照组仅用西医非替代基础治疗，即优质低蛋白饮食、低磷饮食，控制血糖、血压、贫血，平衡水、电解质、酸碱平衡，控制感染等。疗程≥3月。

1.4 结局指标

Scr和Scr倍增时间及开始透析时间。

1.5 不良反应

所收录文献对研究中的相关处理特别是对治疗组的处理的不良反应的记录。

1.6 文献检索

计算机检索中国生物医学文献数据库（CNKI）、中国期刊全文数据库、中文科技期刊数据库（维普）；手工检索医学新知、云南中医中药、时珍国医国药、中医杂志等杂志；追索参考文献。检索主题词：慢性肾衰（扩展词为慢性肾功能不全、慢性肾功能衰竭）、中药（扩展词为中医药疗法、中西医结合疗法、中医）。

1.7 文献质量评价

采用Cochrane系统评价员手册对RCT的质量评价标准，即随机方法是否正确、分配隐藏是否充分、是否采用盲法、有无退出失访、是否采用意向治疗分析。4条标准均满足则该研究存在偏倚的可能性最小，治疗评价为A级；若其中一条或多条不充分或未实施，则该研究存在中等程度偏倚的可能性，质量评价为B级；如果其中一条或多条质量评价标准完全不满足，则该研究存在高程度偏倚的可能性，质量评价为C级。

1.8 统计学方法

采用Revman 5.0软件进行meta分析。连续性变量采用标准均数差（standardized mean difference，SMD）及95%可信区间（95%confidence interval，95%CI）表示。因各研究之间有统计学异质性，采用随机效应模型分析。显著性水平设为0.05。

2 结果

2.1 纳入研究的总体情况

通过阅读摘要、全文，最终纳入23篇中文随机对照试验；共2238例病人。

2.2 meta分析结果

2.2.1 Scr 有21个试验比较了中西医结合治疗与单用西医基础非替代治疗在降低Scr的疗效。meta分析显示：异质性检验有统计学差异（P＜0.00001），采用随机效应模型对效应量进行合并，结果显示：与单用西医基础非替代治疗相比，中西医结合治疗可以降低CRF的Scr［SMD＝－0.66；95%CI（－0.81，－0.50）；P＝0.0006］。见图1。

由于纳入研究中有的文献未明确随机方法，将这些文献进行剔除后，进行了敏感性分析，meta分析显示：异质性检验有统计学差异（P＜0.00001），统计量Scr的SMD＝－0.69；95%CI（－0.95，－0.42）；P＝0.002。与剔除这些文献前的结果相比，统计分析结论一致。见图2。

2.2.2 Scr倍增时间有3个试验观察了两组的Scr倍增时间，其中2个平行实验比较了中西医结合治疗与单用西医基础非替代治疗在延长Scr倍增时间的疗效。Meta分析显示异质性检验有统计学差异（P＜0.00001），采用随机效应模型对效应量进行合并，结果显示：与单用西医基础非替代治疗相比，中西医结合治疗可以延长CRF的Scr倍增时间［SMD＝1.50；95%CI（1.12，1.89）；P＜0.00001］。其中中西医结合治疗平均Scr倍增时间27.8个月，西医非透析基础治疗平均Scr倍增时间16.77个月。见图3。

2.2.3 终点指标共有2个平行研究观察到随访终点（进入透析的时间），其中1个实验提供了数据：治疗组20例患者中，共有1例（5%）进入透析；对照组20例中共有3例（15%）进入透析。中西医结合治疗与单纯西医基础治疗相比，更能改善CRF的预后，延缓CRF进展。

2.2.4 发表偏移评估利用revman 5.0软件绘制漏斗图，漏斗图显示：散点分布存在缺角，提示有偏移存在的可能。见图4。

2.2.5 不良反应有4个试验描述了相关处理的不良反应。治疗组不良反应主要为胃肠道不良反应：腹泻；在减少大黄用量后大便可保持在1～2次／天；有1例患者出现恶心，可耐受且未退出研究。有6例患者使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物后出现干咳副作用，在换用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）后副作用消失。没有实验报告对照组处理出现的不良反应。

2.2.6 治则、方药及其差异纳入研究中，1个研究进行辨证论治，1个研究根据患者的CRF分期遣方用药，3个研究治疗组给予中成药制剂。剩下18项研究均以补气益肾、活血降浊为大法进行组方，随症加减，处方多以黄芪、红花、赤芍、丹参、茯苓、大黄等中药益气活血。现代中药药理学研究也证明这类中药能够改善肾脏微循环，对CRF有效。

图1 治疗组与对照组降低Scr的差异

图2 剔除未明确随机方法资料后治疗组与对照组降低Scr的差异

图3 治疗组与对照组延长Scr倍增时间的比较

3 讨论

图4 根据纳入资料Scr的SMD所作漏斗图

近年来，中医主要从“虚、浊、瘀、毒”等认识本病病机，注重CRF久病后肾气衰败，小便不利，水浊不泄而溺毒内蕴。许多医者注重扶正固本、化瘀泄浊。本研究结果提示，口服中药复方或中成药联用西医非替代治疗，可进一步提高CRF的临床疗效；延缓CRF的进展、恶化。中医治疗CRF的RCT研究也提示，采用益气活血的基本治法，临床疗效有较高的重复性。笔者认为：慢性肾脏疾病从起病之初，尿有离经之血（瘀血之症）；病程迁延，尿血屡见；病趋虚痨、溺毒、关格后，痛有定处、肌肤甲错等瘀血症候愈显。可见，慢性肾脏疾病，瘀血病症出现早，且留而不去，贯穿始终。肾络血瘀滞涩，肾失濡养，病久虚痿；可谓“旧血不去，新血不生”。许多中医经典著作对瘀血与水肿的密切关系也做了论述。《血证论·肿胀》：“瘀血流注，亦发肿胀者，乃变成水之证”；《血证论·阴阳水火气血论》：“瘀血化水，亦发水肿”；《寿世保元》：“肾络瘀阻，瘀生湿浊，溺溲不通，而致关格”；《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“血不利，则为水。”可见津血同源，二者相互影响。慢性肾脏病由于病程迁延，久病入络，络脉瘀阻，瘀血内生。所以，CRF小便不利，水道不通，虽有其标在肺，其本在肾，其治在脾的古训，更当注重化瘀行水。有不少临床医家，还予大黄通腑泄浊治CRF。近15年的RCT研究表明，大便可保持在1～2次／天即可，予大黄其效不在泻下。

研究纳入文献中，一篇被评为B级，其余为C级（1篇3分，7篇2分，其余均为1分）。提示中医治疗CRF临床研究的质量有待提高。而meta分析结果受到研究质量的影响。以Scr做的倒漏斗图显示图像有缺角，提示存在偏移的可能性。分析其原因，应与阴性结果未发表有很大关系。本研究以实验检查数据作为评价指标，可客观反映病情变化。

综上所述，初步结论如下：与西医非透析疗法治疗相比较，其联合运用中药益气活血的治疗，可降低CRF患者Scr增长速度、延长其Scr倍增时间；延缓CRF患者进入透析的时间；提高患者的生存质量。但是，由于既往中医治疗CRF临床研究的质量有待提高，论文存在发表偏移等问题，在应用其指导临床工作中仍应慎重。期待将来有高质量的多中心、大样本的随机临床对照试验加以验证。

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