心理康复在预防脑卒中抑郁症中的效果观察

顾玉玲

(江苏省南通市第三人民医院 226006)

脑卒中后抑郁症是近年来学者们对脑卒中的深入研究而提出的，是指发生脑血管疾病后出现的以情绪低落、思维迟钝、兴趣减退和睡眠障碍等为主要特征的一类情感障碍，是一种继发性抑郁。若抑郁症状持续2周以上可称为脑卒中抑郁(post－stroke depression，PSD)。PSD是指由于脑卒中后以抑郁为特征或者伴有重度抑郁样表现的心境障碍［1］。据报道，约20% ～60%的脑卒中患者在发病后伴发不同程度的抑郁症状，且病情越重，PSD的发生率越高，而且PSD也能明显阻碍患者神经功能的恢复［2，3］。笔者通过对92例脑卒中后患者采用心理康复治疗，预防PSD的发生，取得良好效果，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 纳入标准 病人来源于自2007年2月至2011年8月在本院诊治的脑卒中患者，共92例，全部病例均经头颅CT或MRI证实，且符合1995年全国脑血管病会议提出的脑梗死、脑出血诊断标准以及中国精神疾病分类方案与诊断标准第3版(CCMD－3)关于抑郁症发作的症状标准。入选患者血、尿常规及肝、肾功能均正常，均能完成各项观察评分。

1.1.2 排除标准 除外以下情况之一者(1)不符合上述诊断标准和入选标准者;(2)伴血管性痴呆患者，严重运动性失语或感觉性失语的患者;(3)中风前患有严重抑郁障碍者;(4)中风合并严重精神症状者(额叶中风);(5)不同意治疗者;(6)合并严重心、肝、肾、肺功能损害。

1.1.3 一般资料 符合标准的脑卒中患者共92例，随机分为治疗与对照组各46例子，其中治疗组男性22例、女24例，年龄45～72岁，平均(63.5 ±5.6)岁，其中脑出血25例，脑梗死21例，合并高血压31例，冠心病5例，病程1～7月，平均(62±7.8)d。对照组男25例，女21例，年龄45～78岁，平均(63.5±7.3)岁，其中脑出血20例，脑梗死26例，合并高血压33例，冠心病6例，病程1～5月，平均(60±9.8)d。两组患者在年龄、性别、病程、病变性质等方面比较差异均无显著性(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 两组均采用基础治疗，出血性脑血管病人采用脱水、降颅压、调控血压、脑保护剂、对症支持治疗等。缺血性脑血管病人采用改善循环、抗血小板、抗凝、溶栓、神经保护剂等。并于病情稳定后尽早行康复训练。

治疗组除采用基础治疗外，入院后先评估患者心理状态，制定心理治疗方案，根据心理评估的结果对不同心理状态的患者采用不同的心理干预措施，可由心理咨询师对其进行一对一干预，采用认知行为疗法、心身放松疗法、音乐疗法，也可采用家庭疗法、小组疗法。

两组分别在治疗前与治疗后4周、8周后进行血常规、尿常规、肝肾功能、心电图检查，并记录不良反应。

1.3 疗效评定治疗前和治疗3个月、6个月、12个月、24个月后分别采用汉密尔顿(HAMD)［4］17项抑郁量表对每位患者进行评分，评定效果。对于发生PSD采用百分比(发生率)进行统计，判断效果。两组治疗前后神经功能缺损采用改良爱丁堡斯堪的那维亚神经功能缺损评分量表(SSS)对每位患者进行评分，判断疗效。

1.4 统计方法 采用SPSS13.0统计软件进行统计，计量资料用t检验，计数资料用x2检验。

2 结果

2.1 治疗前后汉密尔顿抑郁量表评分比较

治疗前后 HAMD 评分比较，治疗 3、6、12、24个月评分均有上升，但治疗组上升幅度小于对照组，两组差异有显著意义(P＜0.01)，提示早期心理康复有助于预防脑卒中患者心理抑郁的发生。

表1 治疗前后汉密尔顿抑郁量表评分比较(±s)

表1 治疗前后汉密尔顿抑郁量表评分比较(±s)

注∶两组治疗前比较 P ＞0.05，治疗3、6、12、24 个月比较 P 值均小于0.01。

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2.2 治疗24个月后两组出现PSD并发症比较

以汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分(17项版本)为标准，评分＞17分考虑为PSD。两组比较治疗组3、6、12、24个月的PSD的发生率远低于对照组，提示早期心理康复有助于减少PSD的发生率。表中还可发现大部分PSD是发生在脑卒中后2年内，尤其在前半年内。具体见表2

表2 治疗前后两组PSD发生率

2.3 两组治疗前后神经功能缺损评分比较

两组治疗前后神经功能缺损评分比较，SSS评分均有明显改善(P＜0.01)，且治疗组明显优于对照组，两组差异有统计学意义(P＜0.01)。提示早期康复能显著提高脑卒中后神经功能缺损康复率。对于恢复具有积极意义。具体见表3。

表3 两组治疗前后神经功能缺损(SSS)评分比较(±s)

表3 两组治疗前后神经功能缺损(SSS)评分比较(±s)

注∶组间比较治疗前 P ＞0.05，治疗后 P ＜0.01;组内比较两组治疗前后P值均＜0.01。

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组46 20.15 ±3.56 7.38 ±6.75对照组46 21.07 ±2.96 13.21 ±3.18

2.4 两组不良反应比较 两组分别在治疗后4周、8周进行血常规、尿常规、肝肾功能记心电图检查，均未见异常。对照组有5例出现头昏、失眠症状，未做特殊处理，无其他不良反应。治疗组未见不良反应。

3 讨论

脑卒中后抑郁症发病率高，不仅影响患者生活质量，减慢肢体及认知功能恢复，还可增加死亡率。躯体症状与精神抑郁形成恶性循环，严重影响患者康复。但目前对于脑卒中后抑郁症机理的研究却不甚详尽，然心理因素毫无疑问起主导。纵所周知，脑卒中后机体功能康复是需医患互助配合的，早期康复训练，可提高中枢神经系统的可塑性，挖掘损伤的修复潜力，显著提高脑卒中偏瘫患者的肢体运动功能。若患者情绪低落，康复计划依从性差，无疑会错过最佳康复时期，遗留各种后遗症，该临床观察亦有佐证。早期心理干预可以唤起病人的积极情绪，使得依从性增加，利于医患沟通，树立战胜疾病的信心，从而积极配合治疗，在医生的指导下进行功能锻炼，加速了神经功能的康复。因而笔者建议，医护人员在临床工作中，不仅要积极做好病人身体疾病的治疗护理，同时对于患者的心理状态亦需给予高度重视，耐心听取病人诉说，帮助患者建立战胜疾病的信心，保持心态平衡，教会患者如何进行康复锻炼，发挥病人主观能动作用，使患者重返社会，融入社会，这也符合现代生物—心理—社会医学模式的发展需求。

［1］JohnsonJI，MinarikPA，NystrmKV，eta1.Post－ strokeDepressionIncidenceandRiskFactors∶AnIntegrativeLiteratureReview ［J］.JNeumsciNuts，2006，38∶316 －27.

［2］郑海兰，田艳华.脑卒中后抑郁状态68例临床分析［J］.陕西医学杂志.2000，29(4)∶2l7.

［3］WhyteEM.MulsantBH.Poststrokedepression∶epidemiology，pathophysiology，andbiologicaltreatment［J］.Biol Psychiatry，2002，52(3)∶253，641.

［4］张明园.精神科评定量表手册［M］.长沙∶湖南科学技术出版社，1998∶81 －84.